クリニック様向け「吉森教授の講演会」申込フォーム

講　師：大阪大学名誉教授 吉森 保氏
※お席に限りがあります。お早めにお申込みください。

参加希望日および会場
開催場所
【大阪】TKPガーデンシティPREMIUM大阪駅前　カンファレンスルーム4C
〒530-0002大阪府 大阪市北区 曽根崎新地2-3-21　AXビル4階

【東京】アットビジネスセンター東京駅八重洲通り604号室
〒104-0032東京都中央区八丁堀1-9-8　八重洲通ハタビル 5・6階

【福岡】TKPガーデンシティ博多新幹線口　3-A
〒812-0012福岡県 福岡市博多区 博多駅中央街5-14 福さ屋本社ビル 3階
申込者様
★事前支払割引は、期限内のお振込みをもって確定となります。

振込先：三井住友銀行　銀座支店
口座番号：7684762
口名義：（株）ユニバーサルトランセンドプランニング
※振込手数料はお客様負担となります。

★事前支払割引のお振込期限
大阪：1/15（木）／東京：1/29（木）／福岡：2/19（木）

ご同伴者様（当日参加　3,000円）
ご同伴者様（事前支払割引　2,500円）
★事前支払割引は、期限内のお振込みをもって確定となります。
ご同伴者様のお名前
事前割引の場合お振込み金額
施設名
申込者様のお名前
メールアドレス
連絡先
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備考
【お問合せ】
株式会社UTP（ユニバーサルトランセンドプランニング）
〒103-0023 東京都中央区日本橋本町1-9-13日本橋本町1丁目ビル7F
TEL: 03-3666-8882
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株式会社 UTP（以下「当社」）は、お客様のプライバシー・個人情報及び設定内容などを保護することは、当社が事業活動を行う上での責務と考えています。
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