かかりつけ医のための全身エコー実技講習　申込み

かかりつけ医のための全身エコー実技講習　参加登録フォームです。
下記事項にご記入頂きお申し込みください。
※ ECHO AWAJI CV IMAGING 2025の視聴・参加をご希望される場合は別途ECHO AWAJI CV IMAGING 2025のお申し込みが必要となりますのでご注意ください。

名前
フリガナ
メールアドレス
ご所属施設区分を選択してください
※ご所属施設がその他の場合ご記入ください。
職種区分を選択してください
※職種がその他の場合ご記入ください。
参加お申し込み
※各コース定員は12名です。
※参加費は職種に関わらず統一料金です。
※早割価格は9月末までです。
※ECHO AWAJI CV IMAGING 2025の視聴、参加料金は含まれておりません。
※後日オンデマンドWEB配信動画はございません。
※半日のみ、ハンズオンのみ参加の方も統一価格となります。
ご住所
郵便番号
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勤務先名
勤務先がない場合は無しとご記入ください
部署名
部署がない場合は無しとご記入ください
連絡先電話番号
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これまでにエコー淡路に参加されたことはありますか？
※参加したことがあるエコー淡路の年度にチェックをいれてください。
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領収証の宛名
領収証発行方法については別途ご案内いたします。
領収証の宛名は上記よりお選びください。その他の場合は備考欄に記載ください。
備考
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