かかりつけ医のための全身エコー実技講習　申込み

かかりつけ医のための全身エコー実技講習　参加登録フォームです。
下記事項にご記入頂きお申し込みください。
※ ECHO AWAJI CV IMAGING 2025の視聴・参加をご希望される場合は別途ECHO AWAJI CV IMAGING 2025のお申し込みが必要となりますのでご注意ください。

名前
フリガナ
メールアドレス
ご所属施設区分を選択してください
※ご所属施設がその他の場合ご記入ください。
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参加お申し込み
AMコースは定員に達しました。　キャンセル待ちを受付けております。
PMコースは残り2枠となりました。　お申込タイミングによってはキャンセル待ちとさせていただく場合がございます。
※各コース定員は12名です。
※参加費は職種に関わらず統一料金です。
※早割価格は9月末までです。
※ECHO AWAJI CV IMAGING 2025の視聴、参加料金は含まれておりません。
※後日オンデマンドWEB配信動画はございません。
※半日のみ、ハンズオンのみ参加の方も統一価格となります。
ご住所
郵便番号
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勤務先名
勤務先がない場合は無しとご記入ください
部署名
部署がない場合は無しとご記入ください
連絡先電話番号
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これまでにエコー淡路に参加されたことはありますか？
※参加したことがあるエコー淡路の年度にチェックをいれてください。
「かかりつけ医のための全身エコー実技講習」を何でお知りになりましたか？
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領収証の宛名
領収証発行方法については別途ご案内いたします。
領収証の宛名は上記よりお選びください。その他の場合は備考欄に記載ください。
備考
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