美靴のためのオーダーメイドレッスン

美靴のためのオーダーメイドレッスン申し込みフォームです。

*は必須項目です
こちらをご確認ください
この度は「美靴のためのオーダーメイドレッスン」へお申込みありがとうございます。
お支払いに関してのご案内となります。
ご確認くださいませ。
商品名 価格 (税込) 注文数
カラダと靴のインターフェイス 383,400円
カラダと靴のインターフェイス-分割 191,700円
お支払い方法の指定
商品合計 (税込)
合計
Paypal以外のクレジットカード決済を希望の方
Paypalに登録がなく、クレジットカード決済を希望される場合には、Square社のクレジットカード決済も可能です。
その場合には、「Squareを希望」にチェックをお願い致します。
別途、クレジットカード用のご請求書をメールにて送付させて頂きます。
記入方法(第3希望までお知らせください。)
第一希望 ●月●日 午前を希望
第二希望 ●月●日 午後を希望(早めが良いです。)
第三希望 ●月●日 午前を希望
 
お申し込み手続きが終了しましたら、5回の講座の日程調整を行わせて頂きます。
初回から最終回までは約3ヶ月以内に行います。
初回のご予約は、2018年1月5日以降でお願い致します。
2回目以降は、別途メールにてご希望を伺い調整させて頂きます。

(確認用)
性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
*この講座に参加するきっかけ
詳細をご記入ください。
 こちらをご確認ください
「PayPalでお支払い」を選択された場合、
決定ボタンをクリックされると、PayPalでの決済手続きに進みます。
PayPal決済には、PayPalのアカウントを取得いただく必要があります。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
その他のオプション