【NE21C2】コロナワクチン試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【NE21C2】コロナワクチン試験申込みフォーム

【概要・注意点】
本試験の治験期間は約1年1ヶ月で7回程度の通院をして頂きます。
(詳細日程は医療機関よりご案内予定)
基本的には平日の日中の通院となります

治験参加中はご自身のスマートフォンから電子日誌を入力していただきます。
電子日誌には就寝時間や体調の変化など医療機関より指定された内容を入力していただきます。

①負担軽減費につきまして
事前健診に【合格】をされた方のみのお支払いになり
初回健診で脱落をされた方は、交通費含め一切のお支払いがございません

②お申込みにつきまして
治験の重複のお申込みは禁止となります
お一人様お一つのみのご応募をとなりますので、キャンセル待ちなど含め
他試験に参加中の方はご応募を控えてください。

③ご申告内容につきまして
内容に虚偽などございますと、当日お越しいただいてもお帰り頂く場合がございます。
必ず正しい内容のご記載を頂きますようご注意ください

④本試験の使用ワクチンの詳細やメーカー情報につきまして
事前健診にご参加を頂いた際に担当者からのご説明となりますので
受付時点でのお伝えが出来かねます

【概要・注意点】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください
施設の空き状況によりましてはキャンセル待ちでお待ち頂く可能性がございますがご了承いただけますか?
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください
新型コロナウイルスのワクチン接種について該当する項目を選択してください
ワクチンの接種日をご記入ください
ワクチンの接種日(予定日)をご記入ください
ご自身が接種した新型コロナウイルスワクチンの種類をお答えください

新型コロナウイルスの感染歴で該当する項目をお選びください
陽性判定が出た日をご記載ください
例)2021/6/1頃
治療や療養が終了した日をご記載ください
例)2021/7/1頃
該当する項目【全て】を選択してください
ワクチンの詳細を記載してください
例)インフルエンザワクチン 2021/10/1
病気の詳細を記載してください
例)糖尿病
うつ病等の詳細を記載してください
例)

■完治済の方
うつ病:15歳~20歳頃まで

■現在も症状がある方
適応障害:18歳~
刺青やタトゥの詳細を記載してください
記載例)
右の二の腕:500mlペットボトルサイズ
背中:腰のあたりに500円玉サイズ
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
アトピー性皮膚炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
気管支喘息の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
慢性鼻炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
花粉症の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:9月~10月(15歳~)
ハウスダストの詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
食物アレルギーの詳細を記載してください
例)
■完治済の方
リンゴ:8歳~10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご:15歳~
金属アレルギーの詳細を記載してください
例)
メッキ金属:15.6歳~
現在サプリメントを含め常用しているお薬があれば記載をお願いします
使用している薬剤が無い場合は
【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し1年間の通院治療

病気や怪我の既往歴
例)
うつ病:18歳頃
パニック障害:19歳~現在
盲腸の手術:18歳頃
【実施地域/最寄り駅/受付可能曜日】を記載しています。ご希望の施設を選択してください
※詳細な施設名は、ご予約確定後のご案内となります

≪各施設通院可能時間帯≫
東京都中央区(茅場町駅周辺):10時または14時
大阪府高槻市(高槻駅周辺):13時
福岡県福岡市(箱崎九大前駅周辺):9:00~16:00

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

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連絡先
- -
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
その他何かございましたらご記入ください
ご紹介者がいる場合はこちらにお名前をご記載ください