入会登録フォーム

【基本情報登録（緊急連絡先等）】

お子さま氏名

保護者メールアドレス

メールアドレスにご回答内容の確認メールが送信されます。

お母さま勤務先等

例）ファミリエ病院

お父さま勤務先等

例）ファミリエ商事

緊急連絡先①（携帯番号）

-

緊急連絡先①（携帯メールアドレス等）

保育連絡メール　hoiku@familieclub.com
からのメールを受信できるように設定お願いいたします

緊急連絡先②

勤務先など連絡がとれる連絡先と名称をご入力ください

【かかりつけ医院・薬局の登録】

かかりつけ医院①

＊最優先に受診する医院名を入力してください。

＊病児保育ルームをご利用の方は、普段利用しているかかりつけ医を入力してください。

＊まだ決まっていない場合は、予定しているかかりつけ医を入力してください。

かかりつけ医院①　住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

かかりつけ医①　電話番号

-

かかりつけ医院②

＊かかりつけ医①を受診できないときに受診する医院名を入力してください。

＊病児保育ルームをご利用の方は、普段利用しているかかりつけ医を入力してください。

＊まだ決まっていない場合は、予定しているかかりつけ医を入力してください。

かかりつけ医院②　住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

かかりつけ医②　電話番号

-

かかりつけ医院③

＊かかりつけ医①及び②を受診できないときに受診する医院名を入力してください。

＊病児保育ルームをご利用の方は、普段利用しているかかりつけ医を入力してください。

＊まだ決まっていない場合は、予定しているかかりつけ医を入力してください。

かかりつけ医院③　住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

かかりつけ医③　電話番号

-

かかりつけ薬局

＊病児保育ルームをご利用の方は、普段利用しているかかりつけ薬局を入力してください。

＊まだ決まっていない場合は、予定しているかかりつけ薬局を入力してください。

かかりつけ薬局　住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

かかりつけ薬局　電話番号

-

【保育施設・学校等登録】

保育施設・学校など

名称

＊まだ決まっていない場合は、予定している施設名を入力してください。

保育施設・学校等　電話番号

-

組名・担当

【お子さまの普段の生活の様子について】

お食事内容

ミルクのみ

水分のみ

離乳食

幼児食

３分がゆ

５分がゆ

７分がゆ

アレルギー食

小学生のお食事

該当を選択してください

お食事（ミルク）を食べさせてあげる希望の時間

例）朝10：00　昼13：00　夕16：00

おやつを食べる時間

例）午前11：00　午後14：00

＊お子さまが乳児の場合は以下を入力してください

ミルク

母乳

混合

人工

該当をチェックしてください

上記１回量と回数

例）1回量；160cc 　回数；１日７回

離乳食

初期

中期

後期

該当をチェックしてください

上記回数

例）１日７回

＊お子さまが幼児もしくは小学生の場合は以下を入力してください

食べ方

食べさせてもらう

自分で食べようとするが不十分

自分で食べられる

食事時間

普通

時間がかかる

不規則

食事量

少ない

普通

多い

むらがある

好きなもの

嫌いなもの

食物アレルギー

＊お子さまの排泄について

オムツ

一日中

寝る時だけ

トレーニング中

しない

小便

手伝ってもらう

一人でする

上記回数

例）１日３回

大便

手伝ってもらう

一人でする

上記回数

例）１日３回

したい時

動作で知らせる

言葉で知らせる

知らせない

＊お子さまの睡眠について

お昼寝

する

時々する

しない

上記時間

例）１４時ごろ３時間程度

医師からうつぶせ寝の指示があるか

有り

無し

好きな寝方

例）添い寝、一人寝、抱っこ、うつぶせ、横向き、など

＊その他について

お薬の飲ませ方

例）粉薬を少量の水でといて

好きな遊び・キャラクター

性格・くせ・体質・怖がるものなど

配慮してほしいこと

【訪問型病児保育ご登録前チェックリスト】

＊訪問型病児保育をご利用の方は、全項目を入力してください。（必須）

＊病児保育ルームのみをご利用の方は、空欄にしてください。

＊不明の場合は、現時点での暫定の内容を入力してください。

＜かかりつけ小児科確認事項＞

かかりつけ小児科は月曜から金曜の午前、午後と受診していただけるよう、２か所以上確保できていますか

はい

いいえ

スタッフによる受診代行の際に保険証、乳幼児医療証の提示が難しいこともありますが、受診することは可能ですか

はい

いいえ

上記が不可の場合はコピーの提示で受診することは可能ですか

はい

いいえ

＜保育園（学校等）確認事項＞

保育園（学校等）に第三者のお迎えが可能か確認ができていますか

はい

いいえ

保育園（学校等）お迎えの際にはスタッフが保育園（学校等）に伺い、ご自宅の鍵や保険証のコピーなどの入った保育園（学校等）バックを受け取り、かかりつけ医やご自宅等に移動いたします。

あらかじめ保育園（学校等）バックにご自宅の鍵、保険証、乳幼児医療証のコピーを入れて保育園（学校等）に預けることは可能ですか

はい

いいえ

ご利用を開始する前に、お電話で利用方法の説明を実施させていただきます。利用方法の説明の実施希望日時を入力してください。

＊利用方法の説明は15分から30分程度を予定しております。登録フォームの送信日から３営業日以降の日程で、ご都合の良い日時を２，３お知らせください。日程を調整のうえあらためてご連絡いたします。既に実施済みの方は「実施不要」と入力お願いいたします。なお、ご兄弟や姉妹を追加登録される場合、利用方法の説明は省略させていただきます。

その他ご不明点やご希望などございましたら、どんな些細なことでも結構ですので入力お願いいたします。

お忙しい中、ご入力いただき有難うございました。