入会登録フォーム

お子さまの普段の生活の基本情報を登録いたします。
安心・安全なお預かりのためにご協力をお願いいたします。
*不明なところは分かる範囲で結構ですのでご記入お願いいたします。後日内容を変更することも可能です。



【基本情報登録】

お子さま氏名
保護者メールアドレス
内容の確認で返信いたします。再度入力お願いいたします。
お母さま勤務先
例)ファミリエ病院
お父さま勤務先
例)ファミリエ商事
緊急連絡先@(携帯番号)
- -
緊急連絡先@(携帯メールアドレス)
保育連絡メール hoiku@familieclub.com
からのメールを受信できるように設定お願いいたします
緊急連絡先A
勤務先など連絡がとれるところの連絡先と名称を記載ください

【かかりつけ医院・薬局の登録】

かかりつけ医院@
*最優先に受診する医院名を記載してください。
 
*病児保育ルームをご利用の方は普段利用しているかかりつけ医を記入してください。
 
*まだ決まっていない場合は予定しているところを記入お願いします。
かかりつけ医院@ 住所

-



かかりつけ医@ 電話番号
- -
かかりつけ医院A
*かかりつけ医@を受診できないときに受診する医院名を記載してください。
 
*病児保育ルームをご利用の方は普段利用しているかかりつけ医を記入してください。
 
*まだ決まっていない場合は予定しているところを記入お願いします。
かかりつけ医院A 住所

-



かかりつけ医A 電話番号
- -
かかりつけ医院B
*病児保育ルームをご利用の方は普段利用しているかかりつけ医を記入してください。
 
*まだ決まっていない場合は予定しているところを記入お願いします。
かかりつけ医院B 住所

-



かかりつけ医B 電話番号
- -
かかりつけ薬局
*病児保育ルームをご利用の方は普段利用しているかかりつけ薬局を記入してください。
 
*まだ決まっていない場合は予定しているところを記入お願いします。
かかりつけ薬局 住所

-



かかりつけ薬局 電話番号
- -

【保育施設・学校登録】

保育施設・学校など

名称
*まだ決まっていない場合は予定しているところを記入お願いします。
保育施設・学校 電話番号
- -
組名・担当

【お子さまの普段の生活の様子について】

お食事内容
該当を選択してください
お食事(ミルク)を食べさせてあげる希望の時間
例)朝10:00 昼13:00 夕16:00
おやつを食べる時間
例)午前11:00 午後14:00

*お子さまが乳児の場合は以下を入力してください

ミルク
該当をチェックしてください
上記1回量と回数
例)1回量;160cc  回数;1日7回
離乳食
該当をチェックしてください
上記回数
例)1日7回

*お子さまが幼児もしくは小学生の場合は以下を入力してください

食べ方
食事時間
食事量
好きなもの
嫌いなもの
食物アレルギー

*お子さまの排泄について

オムツ
小便
上記回数
例)1日3回
大便
上記回数
例)1日3回
したい時

*お子さまの睡眠について

お昼寝
上記時間
例)14時ごろ3時間程度
医師からうつぶせ寝の指示があるか
好きな寝方
例)添い寝、一人寝、抱っこ、うつぶせ、横向き、など

*その他について

お薬の飲ませ方
例)粉薬を少量の水でといて
好きな遊び・キャラクター
性格・くせ・体質・怖がるものなど
配慮してほしいこと

【訪問型病児保育ご登録前チェックリスト】
 
*訪問型病児保育をご利用の方は全項目入力してください(必須)
 
*病児保育ルームのみをご利用の方は空欄にしておいてください。
 
*不明の場合は、現時点での暫定の内容を入力お願いいたします。

<かかりつけ小児科確認事項>

かかりつけ小児科は月曜から金曜の午前、午後と受診していただけるよう、2か所以上確保できていますか
スタッフによる受診代行の際に保険証、乳幼児医療証の提示が難しいこともありますが、受診することは可能ですか。
上記が不可の場合はコピーの提示で受診することは可能ですか

<保育園(学校)確認事項>

保育園(学校)に第三者のお迎えが可能か確認ができていますか

保育園(学校)お迎えの際にはスタッフが保育園(学校)に伺い、ご自宅の鍵や保険証のコピーなどの入った保育園(学校)バックを受け取り、小児科やご自宅に移動いたします。

あらかじめ保育園(学校)バックにご自宅の鍵、保険証、乳幼児医療証のコピーを入れて保育園(学校)に預けることは可能ですか

ご利用を開始する前に利用方法の説明を実施させていただきます。ご希望の説明方法を選択してください。
*法人プランの場合、あらかじめ決められた方法でのご説明となる場合がございます。ご了承のほどお願いいたします。
利用方法の説明の実施希望日時を教えてください。
*利用方法の説明は1時間程度を予定しております。登録フォームの送信日から3営業日以降の日程でご都合の良い日時を2,3お知らせください。日程を調整のうえあらためてご連絡いたします。実施済みの方は「実施不要」と記入お願いいたします。
その他ご不明点やご希望などございましたらどんな些細なことでも結構ですので記入お願いいたします。

お忙しい中ご入力いただき有難うございました。

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