糖尿病試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


ご参加頂くにあたって以下の内容にご同意頂く必要がございます。

・薬剤治療中の方
治療内容を変更して頂く可能性があります
※変更や中止の際は、医師よりご説明

・初回来院時の自己負担費用
初回来院時の診察代は自己負担となります
ご参加される試験毎に条件が異なりますので詳細は、お受付の際にご案内をさせて頂きます。

糖尿病で該当する項目をお選びください
糖尿病の診断時期を記載してください
例)2021年7月頃
糖尿病治療で使用している薬剤を【全て】を記載してください
薬剤名と合わせ使用開始のタイミングもご記載をお願いします

例)A薬:2021年6月から毎日
  B薬:2019年頃から2.3日に1回

薬剤使用がない方は【なし】とご記載ください
HbA1cの数値を記載してください
数値が不明な場合は
不明と記載をお願いします
HbA1cの測定時期を記載してください
例)2021年7月頃

数値不明で測定をしていない方は
【なし】の旨をご記載ください
該当する項目【すべて】をお選びください
該当する病歴などの項目【すべて】にチェックしてください
糖尿病の治療以外に使用しているお薬があればすべて記載してください
※ご使用中のお薬が無い方はお手数ですが
【なし】とご記載ください

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