新型コロナウィルスの感染歴に関するアンケート

新型コロナウィルスの感染歴に関するアンケートを取らせて頂きます。

なお、お答えいただいた内容によりましては
今後対象試験が入った際【優先的】にご案内をさせて頂きますので
是非、ご回答を頂ければ幸いです。


新型コロナウイルスで該当するものをお選びください
陽性と診断された検査日(おおよそで問題ございません)をご記載ください
例)2021年1月3日ごろ
新型コロナウイルスのワクチン接種で該当するものをお選びください
新型コロナウイルスに関する試験の募集が入った際参加を希望されますか(複数回答可)
名前
名前(フリガナ)
生年月日
性別
メールアドレス

以下の質問は任意です。

※なお、ご回答頂きますと
対象治験が入った際や募集中の試験などがあった際にご案内が可能となります。

住所

-



連絡先
- -
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
現在治療中のお病気やそのほか何かございましたらご記載ください