第136回日本心身医学会関東甲信越地方会参加登録フォーム

テーマ：「心の問題」の背景を探る－「生きる」を支える多面的アプローチ
開催日：2026年1月31日（土）・2月1日（日）
会場：東京大学本郷キャンパス　山上会館（文京区本郷7-3-1）
地方会参加費：医師：会員3,000円、非会員5,000円
　　　　　　　　　　メディカルスタッフ：会員2,000円、非会員3,000円
心身医学講習会参加費：会員3,000円、非会員5,000円

※本大会の一部プログラムは産業医研修会として登録されています。
　産業医単位を希望される方は、登録フォーム内「産業医研修会」でご登録ください。
　会場での単位登録はお受けできませんのでご留意ください。
　なお、産業医登録希望のない方は「産業医単位登録は希望しない」を選択してください。

氏名
フリガナ
参加区分
該当する方にチェックをお願いします。
心身医学講習会「自殺問題から学ぶこと、病院・職場における自殺対策」参加
心身医学講習会に参加希望の方はチェックをお願いします。
心身医学講習会に参加の場合、地方会参加費とは別に会員3,000円または非会員5,000円を別途申し受けます。
産業医研修会
産業医研修会（プログラム①②）に参加し、産業医単位登録を希望される方は本フォームによる参加登録が必須です。　
プログラム①　2026．1．31（土）講演「メンタルヘルス問題と訴訟　巻き込まれる事態を防ぐための基礎知識」
プログラム②　2026．2．1（日）講演「がん患者と家族　それぞれの“生きる”を支える医療・生活・職場の支援」
※産業医単位登録希望者は70名を定員とします。
職種
該当する職種にチェックをお願いします。
医師以外の職種
メディカルスタッフにチェックされた方は職種をご記入ください。
勤務先施設
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自宅郵便番号
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自宅住所
連絡先電話番号
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