福祉タクシーこむぎ ご予約専用フォーム

ご予約は下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
受付後、お電話またはメールにて返信させていただきます。
お急ぎの場合は070−8404−5619まで直接お電話ください。


◇ご利用者さまについて◇

お名前
実際にご利用される方のお名前をご記入ください。
名前(ふりがな)
性別
生年月日
ご住所

-



お電話番号
- -
ご依頼者様、ご家族様、施設の方など
折り返しお電話をさせていただく際に
つながる番号をご記入ください。

◇ご依頼者様のご連絡先◇
*ご家族様、居宅支援事業所、病院、施設など代理でお申込みされるときにご記入ください。

ご依頼者様名(ご担当者様名)
事業者様名
メールアドレス
ご連絡先
- -
後ほど、ご連絡をいたしますのでお電話に出られる時間帯や部署などありましたらご記入ください。

◇ご利用内容◇

ご利用希望日
ご乗車時間(ご出発時間)
ご出発時間をご記入ください。
(例:〇時〇分)
出発地(ご乗車場所)
出発地住所(ご乗車場所)

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目的地

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復路
お付添いの方の人数
初回のご利用の場合は、お付添いの方の同乗をおすすめしています。

◇お身体の状況◇

お身体の状況についてご記入ください。

・杖を使用すれば歩行可能
・車いすを使用していて介助が必要
・寝たきりのため介助が必要
・酸素吸入や吸引などの医療行為が必要

◇現地の状況◇

階段・段差・エレベーターの有無など現地の状況をご記入ください。
必要な機材
その他、ご要望などありましたらご記入ください。
酸素管理などの医療ケアが必要な場合や看護師の同乗が必要な場合はご記入ください。