入金報告フォーム(銀行振込専用)

銀行振込専用の入金報告フォームです。前ページの指定口座にご入金の後、この入金報告フォームよりメール送信して下さい。管理者が入金を確認の後、規定分のポイントを加算いたします。


ハンドルネーム
ID
パスワード
メールアドレス
振込人名義
全角カタカナでご記入ください
ご入金額