広瀬整体院・接骨院ご予約フォーム_整体院
名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
メールアドレスの間違いが大変多くなっています。記入の際にはご注意下さい。
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
希望連絡手段
電話
メール
お知らせ
午後休診日
7/1.8.15.22.29
休診
7/2.9.16.17.23.30
休診日や診療時間外に予約の連絡を頂くことがありますので、日にちや時間をご確認の上お間違えなきようお願いします。
お悩みの箇所チェック
骨盤矯正
産後骨盤矯正
姿勢(猫背)矯正
むち打ち(交通事故治療)
首
肩
腰痛
O脚
産後骨盤矯正以外の方はこちらに記入願います
ご予約希望日
ご予約希望日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
ご予約希望日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご予約時間
ご予約時間
選択してください
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
産後骨盤矯正の方はこちらに記入願います
産後骨盤矯正専用ご予約希望日
産後骨盤矯正専用ご予約希望日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
産後骨盤矯正専用ご予約希望日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
託児ルームは
お預かりするお子様の安全上
人数の制限をしていますので、こちらから確認の連絡をさせていただいております。
産後骨盤矯正専用ご希望時間
産後骨盤矯正専用ご希望時間
選択してください
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
保育士による託児は14:00のご予約が最終となります。
託児希望の有無
希望します
希望しません
注意事項
ご予約の確定はこちらからの返信を以って確定といたします。
もし、2営業日以内に返信がない場合メールのトラブルも考えられます。
その際にはお電話にてご予約をお願いします。
尚、当日のご予約はお電話が確実ですが、
メール予約の場合最低でも8時間以上先の時間をご指定下さい。
割引クーポンを使用される方は必ず記入願います。
割引クーポンを使用される方は必ず記入願います。
お悩みの症状や当院に伝えたい事など
お悩みの症状や当院に伝えたい事など
個人情報の取扱いへの同意
プライバシーポリシー/個人情報保護方針(2022年6月1日改定)
広瀬接骨院・整体院(以下「当社」)は、当社サービス(以下「本サービス」といいます)のご
利用に際して、電話・郵便・ファクシミリ、あるいは、当社のウェブサイトを通じてお客様から当社にご提供
頂いたお客様個人を識別しうる情報(以下、「個人情報」といいます。)について、下記のポリシーに従い、
適切な取り扱い及び保護に努めます。
1.取得する個人情報
当社はお客様の個人情報を業務上必要な範囲において適法・適正な手段で取得いたします。
当社は、この後ご説明する「2. 個人情報の利用目的」に定める目的を達成するため、以下に定めるお客様の個人情報を取得します。当社が取得するお客様の個人情報には、お客様から直接ご提供いただいた情報およびお客様のサービスのご利用に関する情報が含まれます。
1-1.本サービスの利用等に関する情報
• お客様から提供される、氏名、年齢、生年月日、住所、メールアドレス、勤務先の情報その他のお客様
に関する情報
• 本サービスの利用、予約その他の当社サービスを通じてお客様が行った取引の遂行のための情報および当該取引に関する情報(お支払いに利用した決済方法等を含みます。)
1-2. お支払いまたは本人確認のための情報
• お支払いのために利用されるクレジットカード情報その他の決済に関する情報
1-3. 情報通信端末に関する情報および Cookie 等を利用して取得する情報
下記「8.クッキー(Cookie)等の使用について」をご確認ください
当社は、本サービスにおいて、人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪歴、犯罪による被害に遭った事実等のお
客様の機微にかかる情報(以下「機微情報」といいます。)を意図して取得しまたは利用することはございま
せん。
2.個人情報の利用目的
当社は、取得したお客様の個人情報を、本サービスの提供のため、広告およびマーケティングのため、サービスの研究開発のため、お問合せ等に適切に対応するため、不正行為の防止および対応並びに第三者に個人情報を提供するために利用します。
詳細な個人情報の利用目的は、以下に定めるとおりとし、これらに関連する目的を含むものとします。
2-1. 本サービス提供のため:
• 整体・矯正の施術費用など、本サービスを提供するため
• 本サービスに関連して、お客様にイベントやキャンペーンなどの情報を提供するため
2-2. 広告、宣伝、マーケティングのため:
• 当社のウェブサイト上その他の当社が管理する広告媒体において、当社、その他第三者の商品もしくはサービスを表示し、紹介し、または広告するため
2-3. サービスの改善および研究開発のため:
• 既存サービスの改善および新サービスに関する研究開発のため
2-4. お問合せ等に適切に対応するため:
• サービスまたは広告等に関連するお客様からのお問合せ、クレーム、主張等に適切に対応するため
2-5. 不正行為等の防止および対応のため:
• 詐欺、サイバー攻撃、その他の違法または不正なおそれのある行為を防止、調査、および特定して第三者の権利利益を保護するため
2-6. 第三者に個人情報を提供するため
• 以下の「3.第三者への提供」においてご説明する、第三者に対するお客様の個人情報の提供のため
当社は、お客様の個人情報を、上記目的の達成に必要がある限り保管します。また、当社は、アカウントを削
除したお客様に関する個人情報についても、適用法令に基づく義務、料金徴収、紛争解決、問題解決、権利の行使のためおよびこれらに必要な各種調査の目的で、保管し、利用する場合があります。
3.第三者への提供
当社では、以下のいずれかに該当する場合を除き、お客様の個人情報を第三者へ開示・提供いたしません。
(1) 当社のサービスの手続に必要な範囲内(整体・矯正などの施術料金)
(2) お客様本人の同意がある場合
(3) 法令に基づき開示、提供を求められた場合
4.個人情報の保護・管理
お客様の個人情報は適切な管理を行うとともに、漏洩、滅失、毀損の防止の為に最大限の注意を払っています。
5.個人情報の開示、訂正、削除
当社では、お客様ご自身からのお申し出に対して、お客様ご本人であることを確認のうえで、個人情報の開示、訂正、削除の対応をさせていただきます。「9.お問い合わせ」よりご連絡ください。
6.プライバシーポリシーの継続的改善
お客さまの個人情報に関して適用される諸法令等を遵守し、個人情報保護の取組みについて、定期的に監査を行い、継続的に改善していきます。
7.セキュリティについて
当社は、お客様の個人情報に対する不正アクセスまたは漏洩を防止し、個人情報の正確性を維持し、および必要な場合は適切な廃棄を行うために、適用法令を遵守するとともに、高い情報セキュリティ水準での個人情報の取扱いに努めています。当社は、個人情報の取得時または移転時には、通信を暗号化し、また、保管する個人情報についてアクセス権の制限を設け、業務の遂行に必要な者のみに取扱わせています。加えて、当社は、上記取り組みが実効的に適切になされているか、および適正な水準にあるかを確認するため、定期的に見直しを行っています。
当社が講ずる安全管理の措置については、以下の「情報セキュリティの取り組み」もあわせてご確認く
ださい。
情報セキュリティの取り組みについて
8.クッキー(Cookie)等の使用について
クッキーとは?
クッキーとは、ウェブページを利用したときに、ブラウザとサーバーとの間で送受信した利用履歴や入力内容などを、お客様のコンピュータにファイルとして保存しておく仕組みです。 次回、同じページにアクセス
すると、クッキーの情報を使って、ページの運営者はお客様ごとに表示を変えたりすることができます。
お客様がブラウザの設定でクッキーの送受信を許可している場合、ウェブサイトは、ユーザーのブラウザからクッキーを取得できます。 なお、お客様のブラウザは、プライバシー保護のため、そのウェブサイトのサ
ーバーが送受信したクッキーのみを送信します。
クッキーの設定について
• お客様は、クッキーの送受信に関する設定を「すべてのクッキーを許可する」、「すべてのクッキーを
拒否する」、「クッキーを受信したらユーザーに通知する」などから選択できます。 設定方法は、ブ
ラウザにより異なります。クッキーに関する設定方法は、お使いのブラウザの「ヘルプ」メニューでご
確認ください。
• すべてのクッキーを拒否する設定を選択されますと、認証が必要なサービスを受けられなくなる等、イ
ンターネット上の各種サービスの利用上、 制約を受ける場合がありますのでご注意ください。
当社がクッキーを使用して行っていること
以下の目的のため、当社はクッキーを利用しています。
• お客様が認証サービスにログインされるとき、保存されているお客様の登録情報を参照して、お客様ご
とにカスタマイズされたサービスを提供できるようにするため
• お客様が興味を持っている内容や、当社のサイト上での利用状況をもとに、最も適切な広告を他社サイ
ト上で表示するため
• 当社のサイトの利用者数やトラフィックを調査するため
• 当社のサービスを改善するため
• セキュリティー保持のため、ご利用から一定の時間が経過したお客様に対してパスワードの再入力(再
認証)を促すため
なお、当社は、当社の広告の配信を委託する第三者(他社サイト)への委託に基づき、第三者(他社サイト)
を経由して、当社のクッキーを保存し、参照する場合があります。
9.お問い合わせ
広瀬接骨院・整体院
当該サービス担当
須田淳
個人情報に関するお問い合わせは
027-263-8881(平日午前 10 時~午後 5 時)
※お電話の場合は、正確を期すため、録音している場合があります。あらかじめご了承ください。
改定日 2022 年 6月 1 日
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる