【ぱりことば。】対面カウンセリング(島根常時&県外出張)申込フォーム

島根県のみ対面カウンセリングが常時受付可能となりました。
★現在、5月大阪の出張カウンセリングを併せて受け付けています。


お名前(ハンドルネーム可)
※2回目以降お申し込みの方で前回とお名前が違う方は、前回申込時のお名前もあわせてご記入いただけると助かります。
カウンセリング中に呼ばれたい名前で書き込んでください。
「お名前」+「さん」でお呼びします。
メールアドレス
◆スマートフォン・携帯アドレス・Yahooなど無料メールアドレスでお申込みの方へ

お申し込み前に“必ず”、 LINE・Instagram・Facebookのいずれかから「カウンセリング希望です」とご連絡お願いいたします。
どのSNSもID「@palicosp」を検索して見つけることができます。

お申し込み2回目以降の方でも必ずご連絡ください。
(下の名前が同じで誰かわからない等があるため)

またお申込名とLINE・SNSの登録名が違う場合は、申込時のお名前もお書き添えください。

フリーメールの方は迷惑メールフォルダに振り分けられていることが多々あるので、念のためご確認ください。
生年月日
ご希望のジャンル(複数選択可)
お悩みの内容を簡単にお書きください(50文字以内)。
ご希望のコース
割引サービスの適用がありますか?(割引併用可)
ご希望の場所(複数選択可)
※カフェ・レストランはできるだけ仕切りや個室のある場所を探します。
お店をご指定いただければ、よりありがたいです。

※周囲が気になる方は個室レンタルスペースがおすすめです。

※場所の詳細はお申込後にご相談いたします。
カウンセリング実施の希望地&日時を第3希望まで教えてください。
島根は出雲市・松江市・雲南市での対面カウンセリングになります。
基本は土日のご予約となりますが、場合によっては平日も受けられますのでご相談ください。

5月大阪は以下の日程でお受けいたします。
◎5月11日(土)
10:00〜14:30
16:30〜19:00まで
お支払い方法
※銀行振込の場合、手数料はご負担いただきます。
★ご自身が22歳以下、または受ける子供さんが22歳以下の場合は、証明書類添付
22歳以下割引をご利用のかたは、学生証・免許証・健康保険証など何でも構いませんので、年齢が証明できるものの画像をお送りください。
生年月日以外の見せたくない情報は消していただいても大丈夫です。

※ファイル添付非対応スマートフォンをご利用の場合は、お申し込み後にLINEなどでお送りください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています