【CM2271】小児対象治験機器(眼鏡)試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点・お願い】以下の内容をご確認の上、ご応募をお願い致します。

・1家族1名様のご参加が可能です。複数名のご参加は出来ません

・試験期間中は治験機器の眼鏡を日常的に使用していただきます


・試験期間中の来院は保護者の同伴が必須です

・試験期間中の来院7回目、9回目の際に治験機器とは別に指定の店舗で、眼鏡をご購入いただきます。(眼鏡購入は負担軽減費で補助致します)

【注意点・お願い】について
ご了承頂けない場合はご応募をお控えください

ご参加希望の施設をお選びください
【地域/最寄り駅/受付可能曜日】を記載しています
初診料1,000円程度、再診料500円程度の自己負担費用がございます。御了承の上ご応募いただける場合は「了承済」とご記入ください
※負担軽減費のお支払いはございます。自己負担費用と相殺して金銭負担無くご参加頂けます。
初回来院時の検査でご参加対象外だった場合、負担軽減費のお支払いはございません。御了承の上ご応募いただける場合は「了承済」とご記入ください
初回来院時、初診料として2,500円程度の自己負担費用がございます。御了承の上ご応募いただける場合は「了承済」とご記入ください
※2回目以降の通院時は医療機関でお支払いいただく自己負担費用はございません。
※医療費助成については自治体によって対応が異なるため、お住まいの自治体にお問い合わせください

裸眼の視力をご記入ください。分からない場合は「不明」とご記入ください
視力矯正について該当する項目を選択してください(複数回答可)
■該当項目を選択してください(複数選択可)
今までにご指摘や診断を受けた事がある眼の症状や疾患があれば選択してください(複数選択可)
今までにご指摘や診断を受けた事がある症状や疾患があれば選択してください(複数選択可)
薬剤アレルギーについて【薬剤名/発症年齢/症状】など詳細をご記入ください
【記入例】ペニシリン 5歳頃 薬疹

現在、使用している薬剤(市販・処方)、サプリメント等があれば【全て】ご記入くださいリア
使用している薬剤が無い場合は「なし」とご記入ください。
使用薬剤については経口薬、湿布薬、塗り薬、目薬など薬剤の形状を問わず【全て】をご記入ください。

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中

病気や怪我の既往

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先①
- -
連絡先②
- -
あればご記入ください
連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg

【保護者(同伴者)情報】 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

保護者 名前
保護者 名前(フリガナ)
保護者 生年月日
ご質問・お問合せがございましたらご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
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■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NET業務に関する情報提供・運営管理、ボランティアの充実
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

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万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

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TEL:0120-979-815
受付時間:(平日)10:00~18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
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創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

■知的財産権について
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