治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。定員に達し次第、募集終了となります。したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。
【注意点・お願い】以下の内容をご確認の上、ご応募をお願い致します。・初回来院で脱落された場合、負担軽減費のお支払いはありません。・1家族1名様のご参加が可能です。複数名のご参加は出来ません・試験期間中は治験機器の眼鏡を日常的に使用していただきます・試験期間中の来院は保護者の同伴が必須です・試験期間中の来院7回目、9回目の際に治験機器とは別に指定の店舗で、眼鏡をご購入いただきます。(眼鏡購入は負担軽減費で補助致します)
治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。【参加施設名(もしくは地域) ／ 投薬ありor 健診のみ ／ 投薬時期 or 健診参加時期】治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください【記入例】・都内の施設 投薬あり2020/2/10・×○クリニック 健診のみ2020/10/1
病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください【記入例】・10歳頃に盲腸の手術・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中
【保護者（同伴者）情報】 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー