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連絡先 phone number
- -
※必ず「携帯の電話番号」をご記入ください。
郵便番号
住所
住所(フリガナ)
初回購入商品
※パック内容
ビルダーパック1 
・Defining Gel(150mL)1本  ・Ultimate Body Applicator 1袋(4回分)・ベーシックキット
 
ビルダーパック2A
・Defining Gel(150mL)2本  ・Ultimate Body Applicator 3袋(12回分)・ベーシックキット
 
ビルダーパック2B 
・Defining Gel(1本150mL)1本 ・Ultimate Body Applicator (1袋4回分)1袋・FACIAL(1袋4回分)1袋・Keto Coffee(1箱15包)1箱・Greens on the Go Blend Berry(1箱30包)1箱・Keto Energy(1箱15包)1箱・Hair Skin Nails(1瓶60錠)1瓶・Advanced Formula Fat Fighter(1箱60錠)1箱・ベーシックキット
 
ビルダーパック3A 
・Defining Gel(150mL)4本  ・Ultimate Body Applicator 4袋(16回分)・Facial 3袋(12回分)・ベーシックキット
 
ビルダーパック3B 
・Defining Gel(1本150mL)2本  ・Ultimate Body Applicator (1袋4回分)2袋・FACIAL(1袋4回分)2袋・Keto Coffee(1箱15包)2箱・Greens on the Go Blend Berry(1箱30包)2箱・Keto Energy(1箱15包)2箱・Hair Skin Nails(1瓶60錠)2瓶・Advanced Formula Fat Fighter(1箱60錠)2瓶・ベーシックキット
オートシップ(定期購入の有無)
オートシップの初期設定は、ボディーラップとケトコーヒーのセットになります。
商品は変更可能です。

ご紹介者 (sponser name)
紹介者が分からない場合、分からないと記入してください。

■お支払方法:クレジットカード もしくは デビットカード■
 
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カード名義 name on card
ローマ字
※例 TAROU YAMADA
カード種類
カード番号   card number
16桁の数字をご入力ください
カード有効期限 expiration date(yy/mm)
年  月
(例)
カードに「08/16」と記載されていたら
「16年8月」と記載してください。
セキュリティーコード
カード裏面の右上の数字3桁をご記入ください。

銀行口座登録(報酬受け取り口座)

講座は本人名義に限ります。
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郵貯・銀行の種別
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銀行コード番号
支店コード番号
預金口座の種類(当座・普通)
口座番号
口座名義
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