受験料申請フォーム

申請に際し事前に準備するもの

■対象者すべての方
  • 大学等受験料の振込領収書等(支払者、支払金額、受験校の名称、支払日が記載されたもの)
  • 子どもが20歳未満であることを証するもの(次のいずれか1点)
    - 健康保険証
    - マイナンバーカード
    - 住民票
    - 運転免許証
  • 世帯全員の住民票
  • 申請者本人名義の通帳等(金融機関名、支店等名、口座番号、口座名義人がわかるもの)
    ※株式会社ゆうちょ銀行の場合、記号・番号を記入しないよう注意してください
■児童扶養手当受給世帯の方
  • 児童扶養手当証書
■児童扶養手当受給世帯と同等の所得水準のひとり親世帯等の方
  • 子どもの親又は養育者家庭の養育者の所得・課税証明書
■住民税非課税世帯の方
  • 世帯全員の住民税均等割非課税証明書

申請者情報

申請回数
対象児童１名につき合計額5万3千円に達するまでは、何回でも申請できます。
対象者(申請区分)
申請者(保護者)氏名フリガナ
申請者(保護者)氏名
申請者住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
メールアドレス

対象児童について

申請日に20歳未満の方に限ります。
対象児童氏名フリガナ
対象児童氏名
生年月日
在学等の高等学校等の名称
  • 卒業生は卒業した高等学校等を記入
  • 中等教育学校(後期課程)、特別支援学校(高等部)を含みます
  • 高卒認定試験合格者で在校してない場合は高卒認定試験合格を入力してください

受験する大学・短期大学・専門学校・高等専門学校(4年時編入)等の名称等

  • 補助金は、対象児童1名につき受験料合計5万3千円が上限となります
  • 大学等のホームページ等で入学試験の受験料の金額を確認し、対象外の振込等手数料が受験料に含まれていないことを再度確認してください
  • 大学入学共通テストは対象ですが、成績通知等の手数料は受験料には含まれません
[1]学校名
[1]学部学科(コース)名
[1]所在地(都道府県名)
[1]受験料の金額
[1]振込等手数料の金額
[2]学校名
[2]学部学科(コース)名
[2]所在地(都道府県名)
[2]受験料の金額
[2]振込等手数料の金額
[3]学校名
[3]学部学科(コース)名
[3]所在地(都道府県名)
[3]受験料の金額
[3]振込等手数料の金額
[4]学校名
[4]学部学科(コース)名
[4]所在地(都道府県名)
[4]受験料の金額
[4]振込等手数料の金額
[5]学校名
[5]学部学科(コース)名
[5]所在地(都道府県名)
[5]受験料の金額
[5]振込等手数料の金額

振込先について　※1回目は必須

申請者の本人名義の口座となります。2回目以降の申請の場合で、1回目の振込口座と同一であれば入力不要です。
振込先銀行等名
支店等名
口座種別
口座番号(申請者の口座に限る)
口座名義人(申請者)のフリガナ

添付資料(写真データ：文字が判別できるよう撮影したもの)

複製、改ざん、加工等を含む偽りや不正行為によって、当該補助金の支給を受けたときは、補助金の全額または一部を返還していただくとともに、以降の当該補助金の申請はできなくなりますので留意してください。


【アップロードできるファイル容量について】

添付できるファイルの容量は、1回の申請登録につき、7枚・合計13MBまでです
スマートフォンのカメラやデジタルカメラでの撮影、スキャナーによる読み取りなどで保存したものを添付してください。
1.受験料の振込領収書等の写し
※複数の振込領収書等を1枚の写真データとして添付できます。
2.子どもが20歳未満であることを証するものの写し（２回目以降、添付不要）
3.世帯全員の住民票の写し（２回目以降、添付不要）
4.対象者(申請区分)に関係する書類の写し（２回目以降、添付不要）
5(1).上記添付書類の追加書類の写し
5(2).上記添付書類の追加書類の写し
5(3).上記添付書類の追加書類の写し
個人情報の取扱いへの同意
●個人情報の取扱いについて

山口県が実施する「山口県大学等受験料支援事業（以下「受験料支援事業」という。）」では、個人情報の収集・利用・管理について「山口県個人情報保護条例」に基づき、次のとおり適切に取り扱います。

【個人情報とは】
受験料支援事業の実施に当たり、山口県が提供を受けた住所、氏名、電話番号、e-mailアドレス等、特定の個人を識別できる情報をいいます。


【個人情報の収集について】
受験料支援事業の実施に当たり、山口県が個人情報を収集する際は、利用者御本人の意思による情報の提供（登録）を原則とします。個人情報の収集に当たっては、大学等の受験料を補助する目的を達成するために必要な範囲内で収集します。


【個人情報の利用制限】
提供（登録）いただいた個人情報は、目的を超えた利用及び提供は、御本人の同意がある場合など、個人情報保護条例で定める場合を除き、一切いたしません。


【個人情報の管理】
収集した個人情報については、受験料支援事業の実施主体者が厳重に管理し、漏洩、不正流用、改ざん等の防止に適切な対策を講じます。