第30回JSDR-寄付金申込フォーム

第30回日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術大会にご寄付いただく企業の方の申込フォームです。

【企業情報入力欄】

御社名
御社名 (カナ)
御社名をフリガナ(全角入力)にて入力してください。株式会社、有限会社等は不要です。
ご担当部署名
ご担当者様氏名
ご担当者様メールアドレス
連絡先住所
郵便番号
-




社名・部署名は先に入力していただいておりますので、不要です。
連絡先電話番号
-
-

【会員区分】

日本摂食嚥下リハビリテーション学会会員区分
※御社が日本摂食嚥下リハビリテーション学会の賛助会員として登録されているかの確認です。

【申込内容】

協賛金の申込　(締切日　2024年7月31日)
協賛金の口数　(30,000円/1口)
何口のご寄付をいただけるか、半角数字でご記入ください。