カウンセリングサービス「ぱりことば。」申込フォーム

サービスの詳細はこちらのページでご確認ください。

お名前（ハンドルネーム可）
※2回目以降お申し込みの方で前回とお名前が違う方は、前回申込時のお名前もあわせてご記入いただけると助かります。
カウンセリング中に呼ばれたい名前で書き込んでください。
「お名前」＋「さん」でお呼びします。
メールアドレス
★スマートフォン・携帯アドレス・Yahoo等フリーメールアドレスでお申込みの方へ★
お申し込み前に“必ず”、 LINE・Instagram・Facebookのいずれかから「カウンセリング希望です」とご連絡くださいね。
ID「@palicosp」を検索して見つけることができます。

申し込み2回目以降のかたも必ずご連絡ください。
（下の名前が同じで誰かわからない等があるため）

またお申込名とLINE・SNSの登録名が違う場合は、お申込名もお書き添えください。

フリーメールの方は迷惑メールフォルダに振り分けられていることが多々あるので、念のためご確認ください。
生年月日
年
月
日
ご希望のジャンル（複数選択可）
お悩みの内容を簡単にお書きください(50文字以内)。
当カウンセリングのご利用は
ご希望のコース
カウンセリングもペップトークも未経験の初回のかたは、90分コースのみご選択いただけます。

ペップトークを受けたことがあるかたやカウンセリング2回目以降のかたは、90分・60分どちらでもお好きなコースをお選びくださいませ。
【新サービス】「ゆるカウンセリング」を希望されますか？
ゆるカウンセリングとは、普段行っている問題解決型のカウンセリングではなく、「ただ話を聞いてほしい」人向けのカウンセリングです。
料金は変わりません。
事前ヒアリングシートはどうされますか？
カウンセリング前に書く問診票のようなものです。
当日に説明する時間が短縮できるので、カウンセリング時間を有効にご活用いただけます。
★2人同時の場合は-8,800円、22歳以下は-2,200円、中学生は-1,100円、小学生は-550円となります。
割引サービスの適用がありますか？(併用可)
カウンセリング実施希望日時を第3希望まで教えてください。
＜10時〜19時＞
5月20日(月)〜23日(木)
5月27日(月)・28日(火)

＜10時〜18時＞
5月17日(金)・5月24日(金)

＜14時〜17時半＞
5月18日(土)・25日(土)

【深夜枠】
＜22時〜翌午前2時＞
5月17日(金)・18日(土)
5月24日(金)・25日(土)
※深夜枠は通常価格に深夜料金がプラスされます。
最終受付時間について：
平日は18時開始(金曜のみ17時開始)／土曜は16時半開始／深夜枠は午前1時開始
※90分コースをご希望の方は上記時間の30分前
お支払い方法はどうされますか？
※銀行振込の場合、手数料はご負担いただきます。（ゆうちょ同士は手数料無料です）
カウンセリングに使用する情報端末はどれですか？
以下のビデオ通話アプリはお持ちですか？LINEのビデオ通話は使用できません。
下記いずれかのアプリをダウンロードしていただく形になります。
ダウンロード・使用方法はご案内いたします。
(zoomはダウンロードなしでのご利用も可能です)
★22歳以下割引ご希望の方のみ・証明書類添付
22歳以下割引をご利用のかたは、学生証・免許証・健康保険証など何でも構いませんので、年齢が証明できるものの画像をお送りください。
生年月日・お名前以外の見せたくない情報は消していただいても大丈夫です。

※名前を消すと申込者との照会ができませんので、名前は消さないでください。

※ファイル添付非対応スマートフォンをご利用の場合は、お申し込み後にLINEなどでお送りください。
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