【CL2251】BMIが高い方、脂肪肝の方対象試験お申込みフォーム

≪ご応募にあたっての注意事項≫

下記フォーム内容につきまして
申告漏れや虚偽の申告がございますと健診にお越しいただきましても
協力費のお支払いができない場合がございます。

状況によりましては、今後のご案内などもできなくなる場合がございますので
必ず正しい内容をしっかりご記載ください。

お申込み頂く治験は製薬メーカー等の都合により、日程や参加条件の変更、中止が発生する場合もございます。
参加されていない日程の金銭の保障は致しかねますので予めご了承下さい。


≪ご参加にあたっての注意事項≫

■参加日程について
全日程にご参加対象です
ご確認のうえご応募ください

日程詳細:CL2251試験

■剃毛について
胸毛等により心電図などの検査が困難と判断した際は、剃毛をお願いしています。
なるべく胸毛を自宅で剃毛してからご来院をお願いします。

ご応募にあたって、ご参加にあたっての注意事項について
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください
治験参加中は出された食事を全て完食して頂く必要がありますが、好き嫌いなどで食べられないものはありませんか?
※長期間苦手で召し上がっていないものなどあればまずは食べて頂き問題無く完食可能か確認後にご応募ください

健診などで【脂肪肝】と指摘を受けたことはありますか
身長
cm
体重
kg
3ヶ月以内に体重の5%以上の変動はありましたか
【体重の5%の計算方法】
元の体重×0.05=5%の体重

(例)元の体重が80kgの方の場合
80×0.05=4
4kg以上の変動があれば「変動あり」を選択してください

指摘を受けられたことがある肝疾患を【全て】お選びください
1週間のアルコール摂取量で該当するものにチェックしてください
【アルコール1単位の目安】
ビール:中びん1本 500ml
日本酒:1号 180ml
焼酎:0.6号 110ml
ウイスキー:ダブル1杯 60ml
ワイン:1/4杯 180ml
缶チューハイ:1.5缶 520ml
治験参加中にアルコール摂取禁止となる期間がありますがご協力可能ですか
おタバコ(電子タバコを含む)について該当するものをお選びください
1日の喫煙本数をご記入ください
最後におタバコを吸われた時期をご記入ください
糖尿病について該当する項目をお選びください
HbA1cの数値と計測時期を記載してください
HbA1c(%)
数値が不明な場合は
不明】と記載をお願いします


【記入例】
・8.0(2022/5/1)
・6.5(2022年1月)
2型糖尿病の治療に使用しているお薬の名前をすべて記載してください
薬剤名と合わせ使用開始のタイミングもご記載をお願いします

例)A薬:2021年6月から毎日
  B薬:2019年頃から2.3日に1回

薬剤使用がない方は【なし】とご記載ください
HbA1cの数値と計測時期を記載してください
HbA1c(%)
数値が不明な場合は
不明】と記載をお願いします


【記入例】
・8.0(2022/5/1)
・6.5(2022年1月)
1型糖尿病の治療に使用しているお薬の名前をすべて記載してください
薬剤名と合わせ使用開始のタイミングもご記載をお願いします

例)A薬:2021年6月から毎日
  B薬:2019年頃から2.3日に1回

薬剤使用がない方は【なし】とご記載ください
該当する項目【全て】を選択してください
陽性判定が出た日をご記載ください
例)2021/6/1頃
治療や療養が終了した日をご記載ください
例)2021/7/1頃
コロナ感染後【後遺症】などは現在ございますでしょうか
例)嗅覚が戻っていない、微熱が続く‥‥
後遺症など一切なく、完治の場合は【なし】とご記載ください
刺青やタトゥの詳細を記載してください
記載例)
右の二の腕:500mlペットボトルサイズ
背中:腰のあたりに500円玉サイズ
現在の生活リズムで該当するもの【全て】を選択してください
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
アトピー性皮膚炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
気管支喘息の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
慢性鼻炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
ハウスダストの詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
食物アレルギーの詳細を記載してください
例)
■完治済の方
リンゴ:8歳~10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご:15歳~
薬剤アレルギーの詳細を記載してください
例)
ペニシリン系の薬:5.6歳~
金属アレルギーの詳細を記載してください
例)
メッキ金属:15.6歳~
うつ病等の詳細を記載してください
例)
■完治済の方
うつ病:15歳~20歳頃まで

■現在も症状がある方
適応障害:18歳~
ご自身の血圧値(上)を記載してください
(上)
ご自身の血圧値(下)を記載してください
(下)
高血圧の治療に使用しているお薬の名前をすべて記載してください
薬剤名と合わせ使用開始のタイミングもご記載をお願いします

例)A薬:2021年6月から毎日
  B薬:2019年頃から2.3日に1回

薬剤使用がない方は【なし】とご記載ください

花粉症の既往がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【症状が出る季節 / 症状の発症時期】
花粉症の症状が出た事が無い方は【
なし】とご記入ください

【記入例】
・3月~4月下旬頃、10歳頃~現在
・9月~10月末頃、11歳~20歳頃まで

花粉症時期

現在治療中のお病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は【
なし】とご記入ください
【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中

病気や怪我の既往歴
サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください
例)目薬:3日前に市販のものを使用
睡眠導入剤:週2.3回使用(2018年~)

※現在ご治療中の方は、事前に主治医へ治験参加について確認の上お申込み下さい

※使用がない方はなしとご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は【
なし】とご記入ください

【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

新型コロナウイルスのワクチン接種はされていますか。該当するものを選択してください
新型コロナウイルスの【ワクチン接種日】をご記載ください
例)【1回目】2021/8/1 【2回目】2021/9/1 【3回目】2022/3/1
※接種予定の場合はそちらのお日にちの記載をお願いします

治験参加にあたり【現住所の記載がある】身分証明書が必要となります。
お持ちいただけるものをお選びください。
※現住所が記載されていない場合は【公共料金の支払い書】とあわせて【2点】ご準備ください。

お持ちいただける身分証明書
不足がありますとご参加できませんのでご準備後にお申込みください。
他をお選びいただいた方は何をお持ちいただけるか詳細を記載してください
希望の健診日(1回目)をお選びください
■日程詳細
CL2251試験
名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
お問合せ等あればご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様の【お名前】をこちらにご記入ください