セミナーお申込みフォーム

お申込みフォームへお越しいただき、誠にありがとうございます。
下記必要事項をご記入の上、お申込みくださいませ。
 
・ワクチンセミナーに関しては、お子さま連れの方は、他の方へのご配慮をお願いします。他の方に迷惑になるような場合は、お声がけさせていただきます。
 
・【EINEさんとのコラボセミナー】と【心と身体のつながりセミナー】に関して、1歳未満のお子さまのみご一緒に参加できます。ご質問の欄に、一緒に参加する旨をご記入お願いいたします。
 
下記ご質問欄にご記入下さい。
 
★キャンセルポリシー★
・お支払いは、3日以内のお振込でお願いしております。
・1週間前〜開催当日のキャンセルは返金致しかねます。
・ご連絡がなく期日までにお振込がない場合、キャンセルとさせて頂く場合がございます。
 
※何かございましたら、ご連絡下さい。

*は必須項目です
*お申込み内容
お名前・ふりがな・生年月日のご記入をお願いします。
お子様連れの場合は、誰を連れて来られるかご記入お願いします。

(確認用)
こちらのメールアドレスは詳細ご連絡などの返信メールをお送りさせて頂きます。
もし、メールが届かない場合は迷惑フォルダのご確認もお願い致します。
携帯アドレスの方は、PCメールの受信拒否の解除を予めお願い申し上げます。

*メールが届かない場合は、お手数ですが以下までご連絡お願い申し上げます。
clover.kodomo@gmail.com  《クリニックメールアドレス》
- -
日中連絡がとれる番号を記入してください。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
*領収証が必要な方はお知らせください
 こちらをご確認ください