【SN2241】風疹・麻疹(はしか)ワクチン試験お申込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【治験参加中の注意・お願い事項】

・治験参加中は適切な方法で避妊をしてください。

・初回来院の1週間前から、本治験で使用するワクチン接種8週後までは他のワクチン(新型コロナワクチン含む)接種を控えて頂く必要があります。

治験参加中の注意・お願い事項について
ご了承頂けない場合はご応募をお控えください

いままでに麻疹(はしか)に罹った事はありますか
12歳以降に風疹または麻疹(はしか)のワクチン接種をされた事はありますか
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
記入例
・2022/2/3~2/14
・2021年1月頃に10日間
新型コロナウイルスのワクチン接種について該当する項目を選択してください
ワクチンの接種日または接種予定日をご記入ください
該当する項目があれば【全て】選択してください
今までに罹ったことのある病気や症状があれば【全て】選択してください
喘息が発症していた時期をご記入ください
【記入例】
・5~10歳頃
・12歳頃~現在
現在治療中のお病気や怪我、常用している薬剤はありますか
治療中のお病気や怪我について詳細【病名・発症または診断時期・現在の状況】をご記入ください
記入例
・右足の骨折、2022年3月頃、ギプスで固定中
・糖尿病、2010年頃診断、薬剤治療中
服用している薬剤名を【全て】ご記入ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中

病気や怪我の既往

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

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性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
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