とくしまマラソン2022車いすロードレース 参加申込専用フォーム

とくしまマラソン2022車いすロードレースにエントリーするための申込専用フォームです。
お申込みにあたっては、申込規約及び主催者が行う新型コロナウイルス感染症の感染予防対策をよくお読みになってください。


【参加資格】
①日本国内在住者であること
②大会当日、18歳以上(高校生除く)であること
③身体障害者手帳を所持する車いす使用者であること。
④レース仕様車で10kmマラソンを43分以内(または、ハーフマラソンを1時間30分以内)に完走できる競技者であること
⑤主催者が行う新型コロナウイルス感染症の感染予防対策を遵守できる方
※新型コロナウイルスワクチン接種済又は陰性の証明を提示

募集要項に記載されている申込規約また主催者が行う新型コロナウイルス感染症の感染予防対策等に同意した上でエントリーします。
身体障害者手帳の所持
新型コロナワクチン接種済または陰性に関する証明方法
現在の予定で構いませんので選択してください。
氏名
氏名ふりがな
性別
生年月日
年齢(2022.3.27現在の年齢)
連絡先(固定電話)
- -
連絡先(携帯電話番号)
- -
メールアドレス
※こちらのメールアドレスに申込受付のご連絡や当選結果の通知を送信いたします。
住所

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緊急連絡先氏名
緊急連絡先(申込者本人との関係)
緊急連絡先電話番号
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過去の車いすマラソン大会参加記録(種目)
過去の車いすマラソン大会参加記録(時間)
過去の車いすマラソン大会参加記録(分)
過去の車いすマラソン大会参加記録(秒)
過去の車いすマラソン大会参加記録(大会名)
過去の車いすマラソン大会参加記録(開催年月)

直近の車いすマラソン大会参加記録(種目)
直近の車いすマラソン大会参加記録(時間)
直近の車いすマラソン大会参加記録(分)
直近の車いすマラソン大会参加記録(秒)
直近の車いすマラソン大会参加記録(大会名)
直近の車いすマラソン大会参加記録(開催年月)

予想タイム(時間)
予想タイム(分)
予想タイム(秒)
メディアへの連絡先提供の可否

●来県手段等調査
※申込時の予定をご回答ください(別途、詳細の調査を行う予定)。
※原則として現地集合、現地解散とします。ただし、大会当日、スタート会場付近に駐車場を確保するほか、フィニッシュ会場からスタート会場付近の駐車場までお送りいたします。

来県予定日
交通手段(来県時)
その他を選んだ方は以下の「その他の交通手段詳細(来県時)」に内容をご記入ください。
その他の交通手段詳細(来県時)
なるべく具体的にご記入をお願いいたします。
離県予定日
交通手段(離県時)
その他を選んだ方は以下の「その他の交通手段詳細(離県時)」に内容をご記入ください。
その他の交通手段詳細(離県時)
なるべく具体的にご記入をお願いいたします。
付添人
付添人の車いすの利用
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