JSDR25.大会抄録集購入申込フォーム

★大会抄録集を1冊2,000円にて販売いたします。購入後希望の方は以下のフォームに入力・送信後、自動返信メールに記されている振込み先に抄録集代をお振込みください。
 
★在庫が無くなり次第、販売終了となり、本申込フォームがCLOSEとなります。
 
★入金確認後、「着払いの宅配便」にて送付させていただきます。(1週間から10日以内の発送となります。)
 
★本手続き後、2週間以内に入金が確認できない場合はキャンセルとなります。
 
★本フォームによる申込み以外は受付出来かねます。一切の個別対応はいたしかねますので、ご了承ください。

*は必須項目です
*購入希望冊数
1冊につき2,000円となります。
例) 嚥下 太郎
例) エンゲ タロウ
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
抄録集を郵送する宛先の住所を入力してください。
郵送物送付先の機関名となります。
上記住所入力欄に「ご自宅」を入力された場合は不要です。
- -
例) 011-1234-5678
先に入力いただいた所属機関の電話番号を記入してください。

(確認用)
例) jsdr@xxxxxx.ne.jp
※こちらのメールアドレスに、入力された内容や、抄録集代金振込先などの案内メールが届きます。
お間違えのないようにご入力下さい。
抄録集代2,000円(1冊につき)の入金予定日を入力してください。
振込先は最終的な自動返信メールにてご案内いたします。
本手続き後、2週間以内に入金が確認できない場合は、キャンセルとなります。
全角カタカナで入力してください。
※全てご入力いただきましたら、下に表示されております[確認画面ボタン]を押し、ご登録内容をご確認下さい(次画面)。
確認後、修正が無ければ次画面下段の[送信ボタン]を押していただいて登録手続き終了です。(自動返信メールが届きます。)
 
★まれに「自動返信メール」が届かない方がおられます。理由といたしましては・・・
 
1)送信後、5分以内に自動返信が届かない場合は「迷惑メールボックス」のご確認をお願い致します。
 
2)ご入力頂いたメールアドレスが、間違っている場合もあります。
(例えば、@gmail.com が @gmai.com となっている)
送信前のメールアドレスのご確認をよろしくお願い致します。
 
3)ご利用されているメールサーバや、ご利用されているPC内にインストールをされております「スパムフィルター」でスパム判定をされてしまい、届かなくなっている場合もあります。
 
その場合は、お手数をお掛けいたしますが
jsdr25@kokuhoken.jpまでご連絡をお願い致します。