JSDR25.大会抄録集購入申込フォーム

★大会抄録集を1冊2,000円にて販売いたします。購入後希望の方は以下のフォームに入力・送信後、自動返信メールに記されている振込み先に抄録集代をお振込みください。
 
★在庫が無くなり次第、販売終了となり、本申込フォームがＣＬＯＳＥとなります。
 
★入金確認後、「着払いの宅配便」にて送付させていただきます。（１週間から１０日以内の発送となります。）
 
★本手続き後、２週間以内に入金が確認できない場合はキャンセルとなります。
 
★本フォームによる申込み以外は受付出来かねます。一切の個別対応はいたしかねますので、ご了承ください。

*は必須項目です

*購入希望冊数

1冊 2冊 3冊 4冊 5冊 6冊 7冊 8冊 9冊 10冊 1冊につき2,000円となります。

*名前

姓 名 例) 嚥下　太郎

*フリガナ

姓 名 例) エンゲ　タロウ

*送付先住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名 抄録集を郵送する宛先の住所を入力してください。

送付先機関名称

郵送物送付先の機関名となります。 上記住所入力欄に「ご自宅」を入力された場合は不要です。

*連絡先電話番号

- - 例） 011-1234-5678 先に入力いただいた所属機関の電話番号を記入してください。

*E-mail

(確認用) 例） jsdr@xxxxxx.ne.jp ※こちらのメールアドレスに、入力された内容や、抄録集代金振込先などの案内メールが届きます。 お間違えのないようにご入力下さい。

*入金予定日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 抄録集代2,000円(1冊につき)の入金予定日を入力してください。 振込先は最終的な自動返信メールにてご案内いたします。 本手続き後、２週間以内に入金が確認できない場合は、キャンセルとなります。

*振込人名義

全角カタカナで入力してください。

※全てご入力いただきましたら、下に表示されております[確認画面ボタン]を押し、ご登録内容をご確認下さい(次画面)。
確認後、修正が無ければ次画面下段の[送信ボタン]を押していただいて登録手続き終了です。(自動返信メールが届きます。)
 
★まれに「自動返信メール」が届かない方がおられます。理由といたしましては・・・
 
1)送信後、５分以内に自動返信が届かない場合は「迷惑メールボックス」のご確認をお願い致します。
 
2)ご入力頂いたメールアドレスが、間違っている場合もあります。
（例えば、@gmail.com　が　@gmai.com　となっている）
送信前のメールアドレスのご確認をよろしくお願い致します。
 
3)ご利用されているメールサーバや、ご利用されているPC内にインストールをされております「スパムフィルター」でスパム判定をされてしまい、届かなくなっている場合もあります。
 
その場合は、お手数をお掛けいたしますが
jsdr25@kokuhoken.jpまでご連絡をお願い致します。