開運鑑定・個人セッション申し込み


名前
ふりがな
メールアドレス
携帯アドレスでのお申し込みの場合、フォームからに自動返信メールや、PCからのメールの受信が可能かどうかのご確認をお願いします。3日以上たってもこちらからの連絡がない場合、返信メールを受け取れていない場合がありますのでご確認いただきご連絡をお願いいたします。
性別
生年月日
紫微斗数などの鑑定には「出生地」と「出生時間」が必要になりますので、備考欄にご記載をお願いいたします。
住所(チャネリング時に使用する以外には使用しませんので正確にお願いします)
郵便番号
-




頂いた個人情報は、セッション終了後に定期的に破棄させていただいています。
連絡先
-
-

各種鑑定・個人セッション・定期セラピー
セッションコースご希望日時(第三希望まで)
●セッション時間に関して
※予約状況等により、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
※平日13時~22時開始(16時~20時除く)時間帯の中から、ご希望日時をお書きください。
※予約状況とご希望日時を調整し、セッション日時のご案内をさせていただきます。

その他(備考)

申し込み時注意事項了承・承諾
申し込み前に注意・承諾事項をお読み下さい。
ワークの効果や感じ方等は個人差がありますので、ご了承の上で申し込みをお願いいたします。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています