田邉美香先生オンライン講演会申込みフォーム

「眼瞼下垂の会主催　田邉美香先生オンライン講演会」への参加をご希望の方は、こちらからお申し込みください。

講演会は、2024年８月24日土曜日　16時からスタートします。
お申し込みの方に限り、アーカイブ視聴ができます。
オンタイム視聴が難しいかたも、ご興味がありましたら是非ご参加ください。

お申込みのかたのお名前
お名前（フリガナ）
メールアドレス
交流会のお知らせは、基本的にPCから送信させていただいております。
@gankenkasu.org からのメールの着信許可を
あらかじめご設定いただきますよう　お願い申し上げます。
参加区分
※ＮＰＯ会員様の場合は、令和6年度継続年会費をお支払いいただいていることが条件です。
※いずれも1家族単位です。何名参加しても参加費は同額です。
以下、お申込者と患者様の情報をご記入ください。
ご住所
郵便番号
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ご連絡先（携帯）
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患者様（お子さま）のお名前
患者様（お子さま）のお名前（フリガナ）
患者様（お子さま）の方の性別
患者様（お子さま）の生年/月
年
月
当事者の方の年齢（開催時の年齢）
眼瞼下垂の種類をわかる範囲でお知らせください。
これまでの経過
講師の先生に聞きたいこと
150文字以内
その他補足事項
その他、眼瞼下垂の会への質問等があれば、こちらにご記入ください。
フォームに必要事項を入力の上、確認ページへお進み下さい。
入力内容をご確認の上、送信ボタンを押し、手順を完了させてください。
送信されたことをお知らせする自動返信メールを差し上げております。