日本美容外科学会　演題申込・利益相反申告フォーム

送信後、記入内容を記載しました確認メールを下記に記入していただいたメールアドレス宛てに 146jsaps@zenith-j.co.jp より送らせていただきます。

筆頭演者姓名
筆頭演者フリガナ
筆頭演者所属機関
共同演者姓名（全員）※最大8名まで
共同演者氏名をカンマ区切りで入力してください。
所属機関が異なる場合は次の項目「共同演者の所属機関」と符合する番号を付してください。

例）美容太郎１），美容花子１）２）

共同演者がいない場合は「なし」と入力してください。
共同演者の所属機関（全員）※最大5施設まで
共同演者の所属機関を入力してください。
複数あるときは、共同演者と符合する番号を付してカンマ区切りで入力してください。

例）○○クリニック１），△△大学病院２）

共同演者がいない場合は「なし」と入力してください。
筆頭演者（連絡先）電話番号
- -
筆頭演者メールアドレス
応募セッション
演題タイトル（全角50字以内）
・文字修飾の方法についてこちらを参照ください。
抄録（全角400字以内）

筆頭演者および演者の利益相反状態の開示

筆頭演者および演者の過去1年間における利益相反状態の有無を開示してください。
※ 講演、展示発表においては、スライドまたはポスター内での記載も必要です。

筆頭演者および演者の情報開示
筆頭演者および演者の過去1年間における利益相反状態の有無を開示してください。
※注意事項：
１）講演、展示発表においては、スライドまたはポスター内での記載も必要です。
２）次の2点をご確認ください。
・利益相反状態開示に関する指針
・利益相反開示に関する指針細則

（１）役員・顧問職
50万円以上
当該企業又は団体の名称
役職名
（２）株
利益50万円以上／全株式の5%以上
当該企業の名称
（３）特許使用料
50万円以上
当該企業又は団体の名称
（４）講演料など
30万円以上
当該企業又は団体の名称
（５）原稿料など
30万円以上
当該企業又は団体の名称
（６）研究費
100万円以上
当該企業又は団体の名称
（７）未承認の医薬品・医療機器・材料
100万円以上
未承認の医薬品、医療機器、医療材料の名称
当該企業又は団体の名称
（８）医薬品、医療機器、材料の提供
医薬品、医療機器、医療材料の名称
当該企業又は団体の名称
（９）その他報酬
5万円以上
当該企業又は団体の名称

近親者についての情報開示

（１）役員・顧問職
50万円以上
当該企業又は団体の名称
役職名
（２）株
利益50万円以上／全株式の5%以上
当該企業の名称
（３）特許使用料
50万円以上
当該企業又は団体の名称
（９）その他報酬
5万円以上
当該企業又は団体の名称
確認