日本美容外科学会 演題申込・利益相反申告フォーム


送信後、記入内容を記載しました確認メールを下記に記入していただいたメールアドレス宛てにjsaps141@gmail.comより送らせていただきます。

筆頭演者姓名
筆頭演者フリガナ
筆頭演者所属
共同演者姓名(全員)
共同演者をカンマ区切りで入力してください。
共同演者がいない場合は「なし」と入力してください。
筆頭演者(連絡先)電話番号
- -
筆頭演者メールアドレス
演題タイトル
・文字修飾の方法についてこちらを参照ください。
抄録

筆頭演者および演者の利益相反状態の開示


筆頭演者および演者の過去1年間における利益相反状態の有無を開示してください。
※ 講演、展示発表においては、スライドまたはポスター内での記載も必要です。
 
筆頭演者および演者の情報開示
筆頭演者および演者の過去1年間における利益相反状態の有無を開示してください。
※注意事項:
1)講演、展示発表においては、スライドまたはポスター内での記載も必要です。
2)次の2点をご確認ください。
利益相反状態開示に関する指針
利益相反開示に関する指針細則


(1)役員・顧問職
50万円以上
当該企業又は団体の名称
役職名
(2)株
利益50万円以上/全株式の5%以上
当該企業の名称
(3)特許使用料
50万円以上
当該企業又は団体の名称
(4)講演料など
30万円以上
当該企業又は団体の名称
(5)原稿料など
30万円以上
当該企業又は団体の名称
(6)研究費
100万円以上
当該企業又は団体の名称
(7)未承認の医薬品・医療機器・材料
100万円以上
未承認の医薬品、医療機器、医療材料の名称
当該企業又は団体の名称
(8)医薬品、医療機器、材料の提供
医薬品、医療機器、医療材料の名称
当該企業又は団体の名称
(9)その他報酬
5万円以上
当該企業又は団体の名称

近親者についての情報開示


(1)役員・顧問職
50万円以上
当該企業又は団体の名称
役職名
(2)株
利益50万円以上/全株式の5%以上
当該企業の名称
(3)特許使用料
50万円以上
当該企業又は団体の名称
(9)その他報酬
5万円以上
当該企業又は団体の名称
確認