CVT更新のための研究会・講習会・社会的貢献活動単位認定申請

このフォームは、血管診療技師認定更新のための更新用講習会/社会的貢献活動単位認定申請用フォームです。
会を主催される先生は、ぜひ申請していただきますようお願いいたします。 以下の点にご留意ください。
 
・認定申請には、会の代表者、座長、講師、または演者等に4学会いずれかの評議員または理事が含まれ、会の内容がCVT資格更新に相応しいと判断いただいた場合申請可能です。
 
・申請は開催の2ヶ月前までに行なって下さい。
 
・必要事項にご記入いただきませんと、審査が遅れる場合や許可できない場合もありますので、正確にご記入ください。
 
【申請作業の流れ】
 
1.ページ下の申請フォームに必要事項を記入の上送信してください。
 
2.研究会・講習会のプログラムをホームページ上に掲載されている場合は、そのURLをご記入ください。 (フォーム内に記入欄があります)
掲載されていない場合は、プログラムをフォーム内の添付欄にPDF形式にて添付してください。
 
3.認定審査後、結果をお知らせします。
認定させていただく場合は血管診療技師認定機構のホームページ上で紹介させていただきます。

*は必須項目です

■イベントの内容など
■イベント種別
開催時間をご記入ください。
例)10:00-16:00
開催時間をご記入ください。
例)10:00-16:00
時間
※開催時間からは休憩時間や昼食時間は除いた時間をご記入ください
例)2.5時間、3時間
※医師、看護師など
※1000円、無料など
[ ■イベント種別 ]で[ 社会貢献的活動 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 社会貢献的活動 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
イベント種別が社会貢献的活動で、活動者への謝礼がある場合にご記入ください。
お名前を漢字で入力してください.
例) 血管太郎
※複数ある場合にはどれか1つを選択。
※代表者が4学会評議委員以上でない場合、今回ご申請の会の座長または講師に4学会の評議委員以上を務める方、もしくは当機構理事、地区担当(代表)医師がいらっしゃれば申請可能です。
その際には「その他・備考」に先生のお名前をご記入ください。
ホームページがある場合URLを半角英数でご記入ください。

■連絡先 ※連絡先には、この活動/イベントについて、CVTの方々が問合せのできる方をご記入ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
ご所属団体のお名前を入力してください. 例) 病院,クリニック名など
ご所属部署のお名前を入力してください. 例) 血管外科,検査部 など
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連絡が可能な電話番号を半角数字で入力してください. 例) 03-1234-5678

(確認用)
連絡が可能なメールアドレスを半角文字で入力してくださ い. 実際の連絡にメールを多用しますので,頻繁に使用するメールアドレスを入力してください.


このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています