CVT更新用講習会 単位認定申請

このフォームは、血管診療技師認定更新のための更新用講習会単位認定申請用フォームです。
会を主催される先生は、ぜひ申請していただきますようお願いいたします。 以下の点にご留意ください。

◆認定単位数について
 脈管に関連した内容が講習会の中に1.5時間以上組み込まれていることで(受付時間・休憩時間等は含まない)「2単位」認定します。Web開催可。

◆認定条件について
・認定申請には、会の代表者、座長、講師、演者のいずれかに、CVT認定機構の理事または地区担当(代表)医師、もしくは関連4学会いずれかの理事または評議員が含まれ、会の内容がCVT資格更新に相応しいと判断された場合申請可能です。

・会の名称が血管に関わるものであっても、内容が血管と違った場合は申請できません。

・当機構で言うところの「血管」とは、臓器外にあると思われる血管のことを指しています。心臓、脳、腹腔内臓器を栄養する血管(冠動脈、頭蓋内動脈、門脈、肝動脈、腎内血管など)は対象外です。

・実質講習時間を確認するため、プログラム内容およびタイムテーブルがわかる資料を添付してください。

・必要事項にご記入いただきませんと、審査が遅れる場合や許可できない場合もありますので、正確にご記入ください。

◆申請期限について
    申請は開催の2ヶ月前までに行なって下さい。
    (認定審査には1か月かかる場合もありますのでご了承下さい。)


【申請作業の流れ】

1.ページ下の申請フォームに必要事項を記入の上送信してください。

2.研究会・講習会のプログラムをホームページ上に掲載されている場合は、そのURLをご記入ください。 (フォーム内に記入欄があります)
掲載されていない場合は、プログラムをフォーム内の添付欄にPDF形式にて添付してください。

3.認定審査後、結果をお知らせします。
認定させていただく場合は血管診療技師認定機構のホームページ上で紹介させていただきます。



■イベントの内容など


■イベント種別
■イベントの名称
■開催日(開始)
■開催時間
開催時間をご記入ください。
例)10:00-16:00
■開催日(終了)
■開催時間
開催時間をご記入ください。
例)10:00-16:00
■実質開催時間
時間
※開催時間からは休憩時間や昼食時間は除いた時間をご記入ください
例)2.5時間、3時間
■会場所在地(都道府県)
■会場名
■対象者
※医師、看護師など
■会費
※1000円、無料など
■活動者への謝礼
イベント種別が社会貢献的活動で、活動者への謝礼がある場合にご記入ください。
■代表者氏名(漢字)
お名前を漢字で入力してください.
例) 血管太郎
■代表者が評議員以上を務める学会
※複数ある場合にはどれか1つを選択。
※代表者が4学会評議委員以上でない場合、今回ご申請の会の座長または講師に4学会の評議委員以上を務める方、もしくは当機構理事、地区担当(代表)医師がいらっしゃれば申請可能です。
その際には「その他・備考」に先生のお名前をご記入ください。
■活動の目的
■簡単に活動内容をお書きください。
■ホームページURL
ホームページがある場合URLを半角英数でご記入ください。
■パンフレットやプログラムがありましたらこちらから添付してください。(~3MBまで)

■連絡先

※連絡先には、この活動/イベントについて、CVTの方々が問合せのできる方をご記入ください。


■住所
郵便番号
-




■所属施設名
ご所属団体のお名前を入力してください. 例) 病院,クリニック名など
■所属部署名
ご所属部署のお名前を入力してください. 例) 血管外科,検査部 など
■お名前
■連絡先電話番号(半角)
-
-
連絡が可能な電話番号を半角数字で入力してください. 例) 03-1234-5678
■メールアドレス(半角英数)
連絡が可能なメールアドレスを半角文字で入力してくださ い. 実際の連絡にメールを多用しますので,頻繁に使用するメールアドレスを入力してください.

■その他・備考
認定させていただいた場合は、CVT認定機構WEBサイトに貴講習会情報を掲載いたします。
掲載不可の項目がございましたら、備考欄にてお知らせください。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています