ご希望の日程等お伺いします。

お名前(漢字)

例:南国海人

お名前(ひらがな)

例:なんごくかいと

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当方をどの様にお知りになりましたか？

”知人の紹介”の方はご記入ください。

日程のお問い合せ

１，希望日程（ご希望日程、曜日等記入）

規定日程より多くのご希望日程をご記入ください。
受講可能日程をご提案させていただきます。
※船舶免許の発効は教習最終日から3週間後となります。　

所有操縦免許・海技免状の有無（所有の方は教習・審査の一部免除有）

有

無

１級進級は２級免状又は旧４級等。特殊、海技免状大型航海・機関等所有の方は全てご記入下さい。

お申込の人数

１名で申込

２名以上で申込

現在は不明

※２名様以上のお申込は割引が適用されます。

ご希望取得免許の種類

※選択すると該当種類の日程記入欄等が出ますので、各規定日程に予備日も１日以上記入してください！

１級受講日がお決りの方4日間日程が決まっていない方は平日又は土日祭日希望又はどちらでもよいと記入

１級特殊同時受講５日間日程が決まっていない方は平日又は土日祭日希望又はどちらでもよいと記入

２級受講日が全てお決りの方3日間日程が決まっていない方は平日又は土日祭日希望又はどちらでもよいと記入

２級特殊同時受講４日間日程が決まっていない方は平日又は土日祭日希望又はどちらでもよいと記入

１級進級受講日が全てお決りの方２日間(１海里限定３日間) 日程が決まっていない方は平日又は土日祭日希望又はどちらでもよいと記入

特殊受講日が全てお決りの方２日間日程が決まっていない方は平日又は土日祭日希望又はどちらでもよいと記入

１級及び進級受講海図用三角定規セットの有無

海図学習には、海図専用の三角定規が必要です。お持ちでない方は三角定規セット￥１，２８０をご購入ください！
記載例：所有している。
　　　　所有していないので購入する。
　　　　後で購入する。

免許・免状の１、種類２、有効期限３、番号を記入

例：１、２級、２、平成２８年１月１日迄　３、第１２３４５６７８号　※紛失などの場合には解る範囲で記入

ご記入欄！　何なりとお尋ね、ご相談ください！

免許をいつまでに必要！料金の詳細を希望！等何なりとお尋ねください。