搬送に関するお問い合わせフォーム

お申込者情報
お申込者名前
お申込者住所
郵便番号
-




お申込者メールアドレス
お申込者連絡先
-
-
患者様情報
患者様名前
患者様　性別
患者様生年月日
年
月
日
患者様病名
搬送ご依頼内容
搬送元名
搬送元名住所
郵便番号
-




搬送先名
搬送先住所
郵便番号
-




同乗者情報
HPで取得する個人情報の取り扱いについて

個人情報保護管理者：特定非営利活動法人 西関東民間救急センター
 センター長  内田 真史
TEL： 0465-42-6668

利用目的： このサイトのお問い合わせページで取得する個人情報は、お問い合わせ（ご相談、ご質問、お見積りなど）への対応のために利用させていただきます。

委託について：業務効率化ために個人情報の取り扱いの一部を委託することがあります。

情報提供の任意性： お問い合わせ際。 個人情報のご登録は任意ですが、お名前、連絡先情報、お問い合わせ内容が不明ですと必要な対応ができないことをご承知おきください。

開示の請求等：個人情報について、「利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止」（開示等）のご請求が出来ます。

～問合せ窓口～
　特定非営利活動法人西関東民間救急センター
　センター長  内田 真史
　神奈川県小田原市成田389-3
　TEL：0465-20-3357
同意