期間限定価格・有料ワーク「真性開花の封印解除」お申込み

こちらは御崎絢による有料ワーク「真性開花の封印解除」のお申し込み専用フォームです。
ご本人様からのご依頼と、ご自身からみて二親等内親族への代理申請（相手の許可なしでOK）のみお受けしております。
代理申請の場合、お受けになる方の個人情報でお１人さま１通のフォーム送信が必要となります。
銀行振込の場合はお申し込み者名義での、合算でのご入金が可能です。

＊こちらのワークは７日に１回を上限として、期間中何度でもお受けいただけます。

店舗名
ヒーリングサロンリバース
販売業者名
株式会社リバース
販売責任者名
二木ちえ子
所在地
大阪府大阪市中央区南船場３−２−２２
電話番号
090-9008-7472
メールアドレス
healingsalon.rebirth@gmail.com
ホームページURL
http://www.rebirth-aya.com/
商品引渡し時期
日本時間２０２６年２月５日（木）０時からご提供を開始いたします。
最終の提供開始日時が３月１７日（火）０時開始となります。
完全遠隔形式・セッションなしにてお届けいたします。
不良品の取り扱い
お問い合わせください
返品について
原則として返品不可とさせていただきます。
支払い方法及び支払い時期
記載の期日までにPaypalまたは銀行振込にてお支払いください。
商品代金以外の必要料金
消費税及びPaypal手数料（商品代金に含む）
申し込みの有効期限
２０２６年３月１６日（月）２３時５５分までのお申し込みと、同日２４時までのご入金が必要です。
＊ご希望のお支払い方法によって料金が異なります。お間違いのないようご注意のうえご選択ください。
商品名 価格（税込）
【銀行振込】真性開花の封印解除
5,500円
【Paypal決済】真性開花の封印解除
5,830円
商品合計 円
お支払い方法
合計 円（税込）
Paypal決済の方へのご注意：
お申し込みフォームには、銀行振込とPaypal決済の両方のメニュー選択肢があり、それぞれお支払い金額が異なります。
Paypal決済をご希望の方が間違って銀行振込のメニューを選んでそのままお支払いしてしまった場合、料金不足によりワークを正しくお受け取りいただけません。この場合、弊社ではその責任を負いかねます。
ワーク日から６日以内であればご連絡をいただくことで、ワークキャンセルとご返金が可能ですが、７日を過ぎるとキャンセル・ご返金のいずれのご対応も不可となります。なお、ご連絡が事務局休業日にかかっており弊社のご対応が遅れたことにより７日を過ぎてしまった場合でも、キャンセルとご返金はできません。
必ずよくご確認の後にお手続きください。
お申込者のPaypal登録名または戸籍上のご本名
Paypalでのお支払いをご希望の方はPaypalの登録名を、そうでない場合は戸籍上のご本名を正確にご記載ください。
※Paypal登録名と戸籍上のご本名が異なる場合はこちらにご本名をお願いします
漢字でご記載ください。

ワークをお受けになる方の生年月日
年
月
日
ワークをお受けになる方の性別
お申し込み者のご住所
郵便番号
-




ワークをお受けになる方のご住所（お申し込み者と異なる場合のみ記載）
郵便番号
-




お申込者のメールアドレス
＊フォーム送信後、admin@form-mailer.jpより自動返信メールが送られてまいります。メールを確実に受信できるよう、このアドレスを受信指定されることをお勧めいたします。
お申込者の緊急連絡先
-
-
現在、鬱と発達障害以外の精神疾患での診断・通院・治療はありませんか
＊過去に鬱と発達障害以外の精神疾患による治療・通院歴がある方でも、現在は完治または寛解の診断をお受けになっている場合はお申し込みいただけます。
また、事前のコンサルにて弊社側から承諾を得ている場合もお申し込みいただけます。
ワークご希望日
＊２０２６年２月５日（木）０時以降３月１７日（火）０時までの施術開始が可能です。
ご希望のワーク開始時刻
＊０時から２４時までのお好きな開始時刻を、２４時間表記でご記入ください。
（例：午後３時は１５時、午後８時は２０時など）
記入がない場合、ご入金お手続き完了の翌日６時からの開始とさせていただきますのでご了承ください。
＊開始時刻までにご入金お手続きを完了なさってください。ご記入いただきましたワーク開始日時より、完全遠隔のセッションなしにて約７２時間の有料ワークを行わせていただきます。
完全遠隔でのワークのお受け取り経験について
＊こちらの有料ワークは、過去に完全遠隔でのエネルギーワークをお受けになったご経験があり、完全遠隔でのエネルギーのお受け取りに不安や不信のない方のみにご提供させていただいております。
ご提供範囲について
この有料ワークのご提供は完全遠隔でのエネルギーワークのみになります。
ワークの開始と終了のご連絡、ワークに関する個別のご質問・ご相談へのご対応、及びワーク後の変化に関するご説明・ご回答は料金に含まれておりません。
ご相談が必要な場合は、別途コンサルテーションをお申込みください。
ワークのキャンセル・ご返金について
こちらのワークはご入金後のキャンセル・ご返金には応じかねます。
また、お受け取りいただきましたワークのキャンセルもできません。
予めご了承の上お申し込みくださいませ。
個人情報取り扱いへの同意
プライバシーポリシーはこちらをご確認ください。
規約への同意
①こちらの有料ワークは、ご入金お手続き完了と同時に霊的契約が締結し、有料ワーク開始に向けた無償での準備を開始いたします。
そのためご入金お手続き後はキャンセル・ご返金は致しかねますのでご注意くださいませ。

②こちらのワークは好転反応の一環として、一時的な気分の落ち込みや体調不良が生じる可能性がございます。通常こうした症状はワーク後１週間程度で徐々に回復しますが、全く回復しない場合はワークによる癒しの刺激でさらに深い問題が浮上している可能性があります。こうした場合には無料で簡単なヒーリングのアフターサポートは可能ですが、現象の原因解明と解説はコンサルテーションをお受けいただくことでのみお伝え可能となります。

②こちらのワークは完全遠隔・セッションなしでのご提供となり、ワーク後の変化に対するご質問・ご相談・アフターフォローのご提案などは全て別料金となりますことをご承知おきくださいませ。
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