根本のお弟子さん制度１２期　エントリー・フォーム

エントリー期間：6/21（日）12:00～　定員に達し次第終了。


名前
ふりがな
メールアドレス
連絡先
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※海外在住の方は「000-0000-0000」などと入力ください。
※電話番号はメールが不達だった際や緊急連絡先として利用します。
性別
住所
郵便番号
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※ＤＶＤの送付先となりますので、ご希望の方はきちんとご記入ください。
※海外在住の方は枠を適当に使ってください。お住いの国、州、都市が分かれば結構です。
日本との時差を教えてください（海外在住者のみ）
根本の弟子になりたい理由や目的を教えてください。
根本のお弟子さん制度に参加してみようと思った理由や目的を教えてください。

自己紹介動画のURL
Youtubeに限定公開していただいている自己紹介動画のURLを貼り付けてください。
よくこのURLが間違っていることがありますのでご注意ください。

カウンセラーやコーチなどの相談業の経験について
※もし相談業の経験がありましたら記載ください。なお、合否の判断材料にすることはありませんのでない場合は「なし」と記入ください。
心理学やカウンセリングを学んだ経験について
※もし大学や民間スクール等で学ばれた経験がありましたら記入ください。合否判定には関係ありません。ない場合は「なし」と記入ください。
※なお、カウンセラー養成スクールに在学中の方はお弟子さん制度は受講できませんのでご了承ください。該当するかどうか不安な場合は事務局までお問い合わせください。

ケーススタディの回答
お弟子さん制度の告知ブログに掲載した相談事例５つのうち１つを選んで自分なりの回答を作成してください。
自分の元にこのような相談が来たらどのように回答するかを自由に書き出してください。
箇条書きではなく、文章にて回答を作成してください。
正しさよりも個性、視点、表現力、熱意、ユニークさなどをチェックさせください。
1000文字以上、2000文字未満でまとめていただけるとありがたいです。
ご希望のお支払い方法
お支払い回数
原則として１回払いをお願いしておりますが、ご事情等により分割払いを希望の方は３回まで受け付けます。（金額は変わりません）２，３回払いをご希望の方は次の欄に支払い計画をお知らせください。
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支払い計画
２回、３回払いをご希望の方のみご記入ください。

初回の入金は、金額をご連絡後（だいたい12月上旬）１週間以内にお願いします。
初回の入金額は15万円以上で、かつ、最終講座日の１か月前（6/18）までにお支払いを完了ください。
その際、お支払いの予定日と金額を回数分、ご入力ください。
（例）
１回目12/10、３０万円、
２回目1/20、残金すべて

現在のご職業
その他、お伝えしておきたいこと
※送信前に今一度ご確認をお願いします。
@cocoronooffice.jp
からのメールを受け取れるように改めて設定して下さい。

お申込みが完了いたしますと、自動返送メールがお手元に届きます。ぜひ、ご確認ください！
もし、届いていない場合、迷惑メールとして処理されてしまっている可能性があります！！特にhotmail、yahooメール、ezweb、docomoにてお申し込みの方はご注意ください！