やまぐち3070・ピンクリボンキャンペーン応募フォーム

【お申し込み期間】2024年7月1日（月）～2025年1月31日（金）

【キャンペーンに関するお問い合わせ】
 やまぐち3070・ピンクリボンキャンペーン事務局（株式会社コア内）
TEL：083-932-1300　平日9時～18時

※ご応募は、お一人様１回限りとしております。重複応募は無効となります。
※サポートが終了したインターネットブラウザ（Internet Explorer）を使用したご応募は不具合が生じる可能性があるため、お控えください。

応募する賞
やまぐち3070賞：20〜30代で子宮頸がん検診を受診した女性
やまぐちピンクリボン賞：40代以上で子宮頸がん検診または乳がん検診を受診した女性
応募者記入欄
お名前
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住所
郵便番号
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連絡先
ご連絡がつきやすいお電話番号をご入力ください
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メールアドレス
ご応募が完了した時点でautoreply@form-mailer.jpより自動返信メールを送信しております。
しばらく経っても自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが下記のような該当ケースがないかご確認をお願いいたします。

・メールアドレスの入力に誤りがある
・迷惑メールとして受信拒否されている
・迷惑メールフォルダに振り分けられている
年代
受診日
受診した施設
受けた検診
受診された検診すべてにチェックを付けてください。
受診状況
該当する項目にチェックを入れてください(複数選択可)
検診のきっかけ
該当する項目にチェックを入れてください(複数選択可)
やまぐち3070・ピンクリボンキャンペーンを知ったきっかけ
該当する項目にチェックを入れてください(複数選択可)
ご意見・補足事項など
キャンペーンや検診についてご意見がございましたらご記入ください
応募規約
本キャンペーンに応募いただく前に以下の応募規約をご確認ください。ご応募いただいた時点で、本規約に同意されたものとみなします。

注意事項

  • 当選の発表は、景品の発送をもって代えさせていただきます。
  • 当落に関するお問い合わせには、お答えいたしかねます。
  • ご応募はお一人様1回限りとしております。重複応募は無効となります。
  • 応募条件に沿わない場合や、虚偽の記載など何らかの不正があった場合は、応募は無効といたします。
  • 応募時に登録された住所に不備などの理由により景品がお届けできない場合は、当選の権利を無効といたします。
  • 当選の権利は応募者ご本人のもので、第三者に譲渡・換金はできません。
  • ご応募いただいた応募用紙は返却できませんのでご了承ください。
  • 景品の内容は変更になることがあります。

個人情報

  • 提供いただいた個人情報は、抽選・景品の発送及び個人を特定しない統計資料作成のみに使用し、同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。（法令等による開示要請を除く）

最後に
今年度２回目以上の応募となっていませんか？
（ご応募はお一人様１回限りです。重複応募は無効となります。）