【事前募集】コロナワクチン試験

コロナワクチン試験の事前募集ページです。
対象試験の募集開始時に優先的にご案内予定です。


新型コロナウイルスワクチン接種回数をお答えください
≪1回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:モデルナ、2021/6/20
×:モデルナ、2021年6月頃
≪2回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪3回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪4回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪5回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪6回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪7回以上接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
新型コロナウイルスに感染したことはありますか
新型コロナウイルスに感染した時期をご記入ください
例:2020年8月頃
現在治療中の病気や症状で該当するものを選択して下さい(複数回答可)
希望するコロナワクチン試験をお選びください(複数回答可)
上記設問で「他」を選択した方は、具体的にどういった案件に参加希望かご記入ください
該当項目があれば【全て】選択してください(複数回答可)
名前
名前(フリガナ)
生年月日
お住まいの都道府県
連絡先
-
-
メールアドレス
性別
お問い合わせがありましたらご記載ください
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治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
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・生年月日
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V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

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