【事前募集】コロナワクチン試験

コロナワクチン試験の事前募集ページです。
対象試験の募集開始時に優先的にご案内予定です。


ご自身が接種した新型コロナウイルスワクチンの種類をお答えください
ワクチンの接種日をお答えください。 摂取予定がある方は予定日を記載してください
未接種の方は「無し」とご記入ください

記入例:【1回目】2021/**/** 【2回目】**/** 【3回目】無し
新型コロナウイルスに感染したことはありますか
新型コロナウイルスに感染した時期をご記入ください
例:2020年8月頃
現在治療中の病気や症状で該当するものを選択して下さい(複数回答可)
希望するコロナワクチン試験をお選びください(複数回答可)
上記設問で「他」を選択した方は、具体的にどういった案件に参加希望かご記入ください
該当項目があれば【全て】選択してください(複数回答可)
名前
名前(フリガナ)
生年月日
お住まいの都道府県
連絡先
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メールアドレス
性別
お問合せ等あればご記入ください