未接種の方対象コロナワクチン試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点】
■試験内容について
新型コロナワクチン未接種の方を対象にワクチンを接種していただく試験です。

■試験期間について
試験ごとに異なりますが1年程度の長期試験となります。転居の予定がある方や長期間お住まいを離れる予定がある方はご応募をお控えください

■待機・予備について
受付状況等によってはご来院いただいても待機や予備、で治験参加(投薬)に至らない場合がございます。
待機・予備となった場合、キャンセル等で人数不足が発生した場合のみ治験参加(投薬)にご協力頂きます。

【注意点】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
※ご対応が難しい場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。

参加希望施設をお選びください
治験日程をご確認いただき、ご参加いただける場合は、「電話問診の希望時間帯」をご記入ください。
札幌市厚別区(地下鉄東西線「新さっぽろ駅」)施設ご参加の流れ
【 V-NET受付 → 電話問診 → 治験日程 】

【電話問診】
平日の日中(9:00~17:30)にお電話で問診を受けて頂きます。
30分程度のお時間を頂戴いたします。
電話問診に合格された方が治験日程にご参加頂けます。

【治験日程】
<来院日>①9/17(土)+10/15(土) →終了
     ②10/15(土)+11/12(土)

<来院時間>13:00~17:00
<所要時間>2時間程度

※①②日程いずれかの日程でご参加。
②日程は予備日程の為、実施されない可能性がございます。御了承の上ご応募ください。

<記入例>
【電話問診の希望時間帯】15:00~17:30 【希望する治験日程】②
※電話問診についてはお日にちのお約束は出来ないので電話対応が可能な時間帯をご記入ください。
初回来院時、新型コロナワクチン接種券コピーをお持ちください。御了承いただける場合は「了承済」とご記入ください
※新型コロナワクチン接種券を紛失した場合は、再発行のお手続きをして初回来院時にお持ちください。

【札幌市】新型コロナワクチン接種券再発行
ご希望施設の来院可能日は以下の通りです。御了承いただける場合は「了承済」とご記入ください
キャンセル待ち受付中。枠が空き次第のご案内となります

兵庫県尼崎市(阪神線「尼崎駅」)来院可能日
※詳細な日程は窓口担当者とご相談の上決定致します。

【初回来院+2回目来院】
<グループ①>2022/9/17(土)+10/15(土)
<グループ②>10/1(土)+10/29(土)
<グループ③>10/15(土)+11/12(土)

※いずれかのグループ
来院時間 9:00~10:00
所要時間 2時間30分

【3回目以降の来院】
医療機関とご相談の上、来院日程を決めて頂きます
ご希望施設の来院可能日は以下の通りです。御了承いただける場合は「了承済」とご記入ください
キャンセル待ち受付中。枠が空き次第のご案内となります

広島県広島市(広島駅) 来院可能日
※詳細な日程は窓口担当者とご相談の上決定致します。

【初回来院+2回目来院】
<来院可能曜日>月・火・木 ※他の曜日は応相談
<来院時間>11:30
<所要時間>2時間程度

【3回目以降の来院】
医療機関とご相談の上、来院日程を決めて頂きます
ご希望施設の来院可能日は以下の通りです。御了承いただける場合は「了承済」とご記入ください
キャンセル待ち受付中。枠が空き次第のご案内となります
東京都大田区(東急東横線・目黒線「田園調布駅」)来院可能日
※詳細な日程は窓口担当者とご相談の上決定致します。

【初回来院】
2022/10/2(日)、10/13(木)、10/30(日)

※いずれか1日
集合 14:00(10/30は15:30)
所要時間 2時間程度

【2回目の来院】
<来院可能曜日>木曜日または日曜日
※初回来院が木曜の方は金曜または土曜の来院をお願いする可能性があります

【3回目以降の来院】
医療機関とご相談の上、来院日程を決めて頂きます
ご希望施設の来院可能日は以下の通りです。御了承いただける場合は「了承済」とご記入ください
岡山県岡山市(北長瀬駅)来院可能日
※詳細な日程は窓口担当者とご相談の上決定致します。

【初回来院】
<来院可能曜日>金曜日午前中以外
<来院時間>初診の方 8:30~11:00
      再診の方 8:30~11:30/2:00~15:30
<所要時間>2時間程度

【2回目の来院】
<来院可能曜日>金曜日午前中以外
<来院時間>金曜日午前中以外
<所要時間>1時間30分

【3回目以降の来院】
医療機関とご相談の上、来院日程を決めて頂きます
ご希望施設の来院可能日は以下の通りです。御了承いただける場合は「了承済」とご記入ください
滋賀県草津市(JR南草津駅よりバスで10分)来院可能日
※詳細な日程は窓口担当者とご相談の上決定致します。

【初回来院】
<来院可能曜日> 水曜日 
<来院時間> 10:00~11:00
<所要時間> 2時間程度

【2回目の来院】
<来院可能曜日>未定
<来院時間> 9:00~10:00
<所要時間>5時間 ※午前中に同意取得、午後に治験薬接種予定

【3回目以降の来院】
医療機関とご相談の上、来院日程を決めて頂きます
【初回来院:1,000円程度】【2回目以降の来院時:500円程度】の自己負担費用がございます。御了承いただける場合は「了承済」とご記入ください
注意事項をご確認いただき、ご了承いただけましたら「了承済」とご記入ください
【東京都豊島区(駒込駅)】

■初回来院について
初回来院のみ受付時に予約をお取りいたします。
10/11(火)~10/31(月)の月、火、水、金曜日で調整いただきます。
お申し込みのタイミングによってはご希望曜日が定員の可能性がありますのでご了承ください。
その後は医療機関とご相談の上、来院日程を決めていただきます。

■自己負担額について
初診料・再診料で400円~1,000円程度の自己負担費用がございます。

■参加中について
参加中はスマートフォンやタブレットを用いた電子日誌の入力にご協力いただきます。
注意事項をご確認いただき、ご了承いただけましたら「了承済」とご記入ください
【神奈川県横浜市(北新横浜駅)】

■初回来院について
初回来院のみ受付時に予約をお取りいたします。
10/12(水)~10/31(月)の月、水、木、金曜日で調整いただきます。
お申し込みのタイミングによってはご希望曜日が定員の可能性がありますのでご了承ください。
その後は医療機関とご相談の上、来院日程を決めていただきます。

■自己負担額について
初診料・再診料で400円~1,000円程度の自己負担費用がございます。

■参加中について
参加中はスマートフォンやタブレットを用いた電子日誌の入力にご協力いただきます。

新型コロナウイルスのワクチン接種はされていますか。該当するものを選択してください
接種された時期(または接種予定日)をご記入ください
記入例
【1回目】2021/7/1 【2回目】2021/8/1 【3回目】2022/2/1 【4回目】2022/7/1
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
お身体の状態で該当するものを選択してください
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
アトピー性皮膚炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
気管支喘息の詳細を記載してください
例)
完治済の方:8歳~10歳頃まで
現在も症状がある方:15歳~
花粉症の詳細を記載してください
例)
・3月~4月下旬頃、10歳頃~現在
・9月~10月末頃、11歳~20歳頃まで
食物アレルギーの詳細を記載してください
例)
■完治済の方
リンゴ:8歳~10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご:15歳~
薬剤アレルギーの詳細を記載してください
例)
ペニシリン系の薬:5.6歳~
金属アレルギーの詳細を記載してください
例)
メッキ金属:15.6歳~

現在治療中のご病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・3~5歳頃まで喘息
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往
※病気や怪我の既往歴が無い方は【なし】とご記載ください

現在サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください

【記入例】
〇〇錠(2020年~週に1回)
〇〇吸入薬(2021年12月~毎日)

サプリメントや常用薬
※使用がない方は【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】

※投薬歴がある方は最終投薬日と最終通院日をご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10 最終通院2020/5/10頃
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください

参加希望者の名前
参加希望者の名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください
メールアドレス
性別
血筋についてご回答ください
日本語での会話や読み書きは出来ますか。【会話 ・ 読む ・ 書く】のうち出来るものを全てご記入ください
【記入例】
会話/会話・読む/会話・読む・書く
国籍についてご回答ください
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
お問合せ等あればご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様の【お名前】をこちらにご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

■個人情報取扱いの同意
V-NETをご利用の方は上記個人情報の取り扱いについて同意したものとみなします。

■個人情報の取り扱いについての連絡先
団体名:医学ボランティア会ボランティアネットワーク(V-NET)
住 所:〒541-0059  大阪府大阪市中央区博労町1丁目9-8 堺筋MS第2ビル3階
(株)ヒューマンリンク内
TEL:0120-979-815
受付時間:(平日)10:00~18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
規約への同意
規約について同意の上、チェックしてください
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、当医学ボランティア会が運営するV-NET(サイトURL) において、V-NETをご利用になる方(以下「ユーザー」という)を対象に以下の利用規定及び免責事項を設定しております。

■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

■知的財産権について
V-NETで掲載している文章画像等の情報を含むすべての知的財産権は(著作権・商標権・意匠権等)は、権利者が別段ある場合を除き、原則としてV-NETに帰属しています。
事前に当社の承諾なく、無断での複製・公開・転載等は禁止いたします。

■免責事項について
V-NETは当医学ボランティア会の良識にしたがい編集されていますが、記載された情報の完全性・正確性に対して一切の保証を与えるものではありません。
また、下記いずれかの事由が生じた場合には、利用者に事前に通知することなく、一時的に当サービスを中断することがあります。これによりユーザーが何らかの不利益を被った場合でも、当社は何ら責任を負いません。
本サービス提供に必要なハードウェア、ソフトウェア等の損壊、保守、整備
事件事故により運営者に傷害死亡などの被害が発生した場合。
人災天災により運営者及び、事業所に被害が発生した場合。
戦争やテロなど政治的問題が発生し、運営者及び事業所に被害が発生した場合。
薬事法を含む法律の改正が行なわれた場合。
その他運用上または技術上の問題で、運営者が本サービスの一時的な中断が必要であると判断したとき

■同意について
V-NETの利用につきましては、以上の内容に同意された場合のみご利用ください。
なお、V-NETをご利用になるユーザーは、以上の利用規定に同意したものとみなされます。
V-NETの利用規定に関するご意見やご質問はお問い合わせください。