火災共済　雪災事故受付

火災共済雪災事故の受付フォームとなりますので、必要事項をご入力ください。
事故受付日の翌営業日から５営業日を目安に担当者からご連絡いたします。
お急ぎの場合は当組合各事務所まで直接ご連絡ください。

契約者名

契約者連絡先

証書番号

※証書番号が分からない場合は、入力せずにそのままお進みください。

報告者は契約者本人ですか？

本人

本人以外

契約者との関係

報告者の契約者とのご関係をご入力ください
例）代理所・契約者の妻・契約者の娘等

報告者の氏名

報告者の連絡先

契約者の住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

損害契約住所（共済対象の所在地）は契約者の住所と同じですか？

はい

いいえ

共済対象の所在地が契約者住所と違う場合は「いいえ」を選択し、下記に所在地を入力してください。

損害契約住所（共済の対象の所在地）

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

事故要因

事故日または発見日

事故の状況・内容

事故の状況および損害箇所等について、わかる範囲でご記入ください。

事故連絡の窓口となる方をご選択ください

当組合より折り返しのご連絡をさせていたたく方です。

契約者

代理所・事故報告者

その他

窓口となる方の氏名

※カタカナでご入力ください

窓口となる方の連絡先

契約者のとの関係

窓口となる方の契約者のとのご関係をご入力ください

窓口となる方のメールアドレス

※送信完了後、ご入力内容の確認のため自動配信メールをお送りします。
また、お電話でご連絡がつかない場合は、メールにてご連絡させていただく場合があります。

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