入院・通院試験お申込みフォーム

≪ご応募にあたっての注意事項≫

下記フォーム内容につきまして
申告漏れや虚偽の申告がございますと健診にお越しいただきましても
協力費のお支払いができない場合がございます。

状況によりましては、今後のご案内などもできなくなる場合がございますので
必ず正しい内容をしっかりご記載ください。

お申込み頂く治験は製薬メーカー等の都合により、日程や参加条件の変更、中止が発生する場合もございます。
参加されていない日程の金銭の保障は致しかねますので予めご了承下さい。

■マスク着用につきまして
感染対策のため院内滞在中の方へ不織布マスクの着用が【必須】となります

ご応募にあたっての注意事項
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください
ワクチン接種についてご了承のうえ治験にご協力いただけますでしょうか
治験参加時は両腕に2箇所ずつ下記のワクチンを接種していただきます。
※ご自身の金銭負担はありません

・4価髄膜炎菌ワクチン
・血清型B髄膜炎菌ワクチン
・インフルエンザ菌b型(Hib)ワクチン
・肺炎球菌ワクチン
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください
お申込みにあたり治験の重複のお申込みや参加(キャンセル待ちや結果待ちを含めてになります)が 禁止となりますが現在該当する状態はございませんか
※該当する場合は、終了またはキャンセル後ご応募をお願いします
治験参加中は出された食事を全て完食して頂く必要がありますが、好き嫌いなどで食べられないものはありませんか？
※長期間苦手で召し上がっていないものなどあればまずは食べて頂き問題無く完食可能か確認後にご応募ください
※小食で参加中に一食分の完食ができない場合も、脱落となりますのでご注意ください。
自身の脈拍数をご記載ください
■計測方法
手首や首のつけ根等、脈を感じられる場所に指（または手のひら）を置いて、15秒間の脈拍の数を数えてください

なお、以下に記載する際は
15秒間の脈拍数を4倍にした数値のご記載をお願いします

例）15秒間で20回の場合
20×4＝80
おタバコ(電子タバコを含む)について該当するものをお選びください
1日の喫煙本数をご記入ください
最後におタバコを吸われた時期をご記入ください
【記入例】20**年**月頃
現在日常的に【受動喫煙】となる環境にいらっしゃいますでしょうか
受動喫煙とは
他人の喫煙により発生した、たばこの煙を吸ってしまうことです。
​
例）職場(飲食店など)で回りが同じ空間で煙草を吸っている
同居の家族などが、同じ部屋で煙草を吸っている・・など

上記をご確認のうえ
受動喫煙の【有無】を下記にご記載ください
現在日常的に【受動喫煙】となる環境にいらっしゃいますでしょうか
受動喫煙とは
他人の喫煙により発生した、たばこの煙を吸ってしまうことです。
​
例）職場(飲食店など)で回りが同じ空間で煙草を吸っている
同居の家族などが、同じ部屋で煙草を吸っている・・など

上記をご確認のうえ
受動喫煙の【有無】を下記にご記載ください
治験参加期間中は禁煙をしていただきますがご了承いただけますか
過去1年以内に会社等を含めた【健康診断】のご参加はありますでしょうか
健康診断で指摘を受けた数値や内容をご記載ください
記載例）

C判定：高血圧(上160 下100)
心電図：要検査
現在の血圧の数値をご記載ください
記載例）上130 下90　2023/7/10頃測定

数値が不明の方は【不明】とご記載ください
身長
cm
体重
kg
体重の最終計測日
記載例：2023/10/4頃、2023年9月上旬ごろ
新型コロナウイルスのワクチン接種について該当する項目を選択してください
新型コロナウイルスの【ワクチン接種日】をご記載ください
※西暦、月日までご記入ください。
【記入例】
○　2021/6/20　2021/7/20
×　2021年6月頃　2021年夏頃

※接種予定の場合はそちらのお日にちの記載をお願いします
治験の参加中はコロナワクチンを含む予防接種が禁止となりますがご了承いただけますか
※治験の全日程が終了後の予約をお願いします。
該当する項目【全て】を選択してください
陽性判定が出た日をご記載ください
例)2021/6/1頃
治療や療養が終了した日をご記載ください
例)2021/7/1頃
コロナ感染後【後遺症】などは現在ございますでしょうか
例)嗅覚が戻っていない、微熱が続く‥‥
後遺症など一切なく、完治の場合は【なし】とご記載ください
該当する項目【全て】を選択してください
献血の詳細をご記載ください
例)400ml献血 2022/6/1
海外渡航の詳細をご記載ください
例)2022/6/1より1か月 中国
現在の生活リズムで該当するもの【全て】を選択してください
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
アトピー性皮膚炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方：8歳～10歳頃まで
現在も症状がある方：15歳～
気管支喘息の詳細を記載してください
例)
完治済の方：8歳～10歳頃まで
現在も症状がある方：15歳～
慢性鼻炎の詳細を記載してください
例)
完治済の方：8歳～10歳頃まで
現在も症状がある方：15歳～
ハウスダストの詳細を記載してください
例)
完治済の方：8歳～10歳頃まで
現在も症状がある方：15歳～
食物アレルギーの詳細を記載してください
例)
■完治済の方
リンゴ：8歳～10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご：15歳～
薬剤アレルギーの詳細を記載してください
例)
ペニシリン系の薬：5.6歳～
金属アレルギーの詳細を記載してください
例)
メッキ金属：15.6歳～
うつ病等の詳細を記載してください
例)

■完治済の方
うつ病：15歳～20歳頃まで

■現在も症状がある方
適応障害：18歳～
刺青やタトゥはありますか
刺青やタトゥの詳細を記載してください
記載例)
右の二の腕：500mlペットボトルサイズ
背中：腰のあたりに500円玉サイズ

花粉症の既往がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【症状が出る季節 ／ 症状の発症時期】
花粉症の症状が出た事が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・3月～4月下旬頃、10歳頃～現在
・9月～10月末頃、11歳～20歳頃まで

花粉症時期

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) ／ 投薬ありor 健診のみ ／ 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10 最終退院日2020/2/15
・都内の施設 投薬あり2021年5月頃 最終通院日2023年４月頃
→全日程の終了タイミングがわかるようにご記載をお願いいたします

・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

現在治療中のお病気や、医師より指摘を受けているもの
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください
【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中

病気や怪我の既往歴
サプリメントを含め1か月以内に使用した薬や常用薬があれば記載をしてください
例)目薬：3日前に市販のものを使用
睡眠導入剤：週2.3回使用(2018年～)

※使用がない方は【なし】とご記載ください
希望健診日をお選びください
早い日程で合格者が多数でた場合は、遅い日程での実施がなくなる可能性がございますので
是非、早い日程からのご調整をお願いいたします

※なお、ご参加をされていない日程については
金銭のお支払いは一切ございませんのでご注意ください
名前
名前(フリガナ)
生年月日
年
月
日
住所
-




寮などの共同施設にお住まいの方、介護施設等多くの方が共同生活する場に勤務されている場合は、どのような場所かご記入ください
※該当しない方は、【該当なし】とご記入ください
【記入例】
・大学の学生寮に住んでいる
・老人ホームに勤めている
身分証明書のご住所について
身分証明書のご住所をご記載ください
自身の名前で届いている現住所の確認ができる公共料金の支払い書の持参は可能でしょうか
持参可能
持参不可能

いずれかでご回答ください
※持参不可能な場合、現住所の確認ができるもの(自身の名前記載必須)がその他にあればそちらをご記載ください
連絡先
-
-
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか？
保険証は持っていますか？
個人情報の取扱いへの同意
V－NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer－Net（以下V-NETという）は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

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創薬に係わる臨床試験（ 治験 ）及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験（ 治験 ）の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

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その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

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