かがわ安心飲食店認証取得応援金 オンライン申請フォームです。
B:かがわ安心飲食店認証取得補助金の申請をしていない方又は
異なる口座に振り込むことを希望する方


申請月日(2021年)
10月25日の場合 半角数字で 1025 と入力下さい

香川県知事 様

かがわ安心飲食店認証取得応援金交付要綱第6条の規定により、申請します。また、応援金を下記の口座に振り込んでいただきますよう請求します。


【申請者情報】

分類
法人名
代表者の職・氏名
代表者の職・氏名(フリガナ)
主たる事務所の所在地
担当者名
担当者電話番号
氏名
フリガナ
住所
担当者名
担当者電話番号
誓約事項
・申請書及び添付書類の内容は、事実に相違ありません。
・申請日時点において、申請する店舗全てで営業を継続しており、今後も営業を継続する意思を有しています。
・申請する店舗全てで「かがわ安心飲食店認証」基準に則った感染防止対策の取組みを行っています。
・かがわ安心飲食店認証取得応援金交付要綱第4条に規定する応援金の対象外となる場合に該当しません。
・かがわ安心飲食店認証取得応援金交付要綱第9条に基づき、交付決定の取消し等が行われ、応援金の返還が命じられたとしても異議ございません。
・ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
・ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していません。
・ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これと社会的に非難されるべき関係を有していません。
・香川県が必要と判断した場合には、香川県警察本部その他関係機関に照会することについて承諾します。

【振込先口座】

※振込先口座は、申請した法人又は個人事業主名義の口座に限ります。

名称(銀行名)
種別
その他
種別に含まれない場合
支店名
本店の場合は「本店」と入力
口座種類
口座番号
口座名義人
口座名義人(カタカナ)
通帳の写し
・通帳の表紙裏面(金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人のわかるページ)を添付してください
・画像が不鮮明な場合、審査を通過できない場合があるため、内容が鮮明に確認できる画像を添付してください。

【応援金交付申請額】
※一括して応援金の申請をする場合、申請店舗全てが認証を取得されたことを確認した後、応援金の交付手続きを行います。

交付申請額(合計)
例:
申請店が1店舗なら100000円
申請店が2店舗なら200000円
交付申請店舗数

店舗名(1)
店舗所在地(1)
認証番号(1)
※申請中の場合は空欄

複数ある場合は以下に記載

 

店舗名(2)
店舗所在地(2)
認証番号(2)
※申請中の場合は空欄

 

店舗名(3)
店舗所在地(3)
認証番号(3)
※申請中の場合は空欄

 

店舗名(4)
店舗所在地(4)
認証番号(4)
※申請中の場合は空欄

 

店舗名(5)
店舗所在地(5)
認証番号(5)
※申請中の場合は空欄
申請店舗数が5店舗を超える場合
上枠に追加でそれぞれ入力下さい
・店舗名・店舗所在地・認証番号