治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。定員に達し次第、募集終了となります。したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。
【注意点】■保護者の同伴について17歳以下の方は保護者の方同伴での来院が必要です。■参加日程について約1年2ヶ月間に15回程度の通院予定のうち、ワクチン2回目を接種するまでの約1か月間は、毎週もしくは隔週頻度での通院があります。■コロナワクチンについて治験薬は国内製薬会社製もしくはファイザー社製のワクチンとなり、ランダムで接種いただきます。※詳細は窓口からの案内となります
現在治療中のお病気や過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。【記入例】・10歳頃に盲腸の手術・3～5歳頃まで喘息・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
現在サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください【記入例】〇〇錠(2020年～週に1回)〇〇吸入薬(2021年12月～毎日)
治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。【参加施設名(もしくは地域) ／ 投薬ありor 健診のみ ／ 投薬時期 or 健診参加時期】【記入例】・都内の施設 投薬あり2020/2/10・×○クリニック 健診のみ2020/10/1