業務終了報告フォーム

＊業務の終了報告フォームです。
＊フォームは業務終了後２営業日以内に送信お願いします。
＊サービスレポートに記載した内容と相違が無いように入力してください。
＊送信された内容は会員様への請求や給与の支払いに反映されます。内容は正確に入力してください。
＊１日に複数の業務を実施した場合は、業務毎に報告フォームを送信してください。

申請区分
フォーム送信後、内容を修正する場合は「修正申請」を選択してください。
終了報告内容
該当する報告内容を選択してください。
氏名
月
日
曜日区分
開始時間
例）8：00
終了時間
例）18：00
交通費合計
例）720

＊毎回、合計金額の数字のみ記入してください。
＊交通費発生していない場合は「0」と数字を入力してください。
明細
例）電車；210×2
　 バス；150×2
　　
（交通費発生時は必須）
保育人数
（保育実施時は必須）
お子さま氏名
（保育実施時は必須）
会員区分
（保育実施時は必須）

＊保育共有情報
保育を実施した場合、当日実施した保育の注意事項等について記載お願いします。今後より良い保育ができるように活用いたします。
（保育実施時は必須）

お子さまに関して
親御さまに関して
その他に関して
ヒヤリハット情報
事故を未然に防いでいくために保育中にヒヤリハットしたことを報告してください。
以下の項目について入力してください。
①どこで（場所）
②何をした？（状況）
③なぜ？（原因）
④その後どうしましたか？（対応）
⑤今後どうすればよいと思いますか？（改善策）
（保育実施時にヒヤリハットがあった場合は必須）

保育業務　見返りチェックリスト『共通』
＊保育業務を実施した方は以下回答お願いします。
（保育実施時は必須）

１、お子さんが食事の時、喉に詰まらないよう、安全に配慮しましたか？
２、お子さんが入眠中、SIDSチェックを5分ごとに行いましたか？
３、保育中に眠くなった時、対処法（部屋の換気やストレッチなど）を取りましたか？
４、投薬、座薬などは、処方通りに出来ましたか？
５、お子さんの排便時のオムツ交換の際に、手袋を着用しましたか？
６、保育中はこまめに手洗いをしましたか？
７、保護者に対して、引き継ぎ、報告を分かりやすく行いましたか？
８、保育中に分からない事があった場合、事務局やリーダーに相談しましたか？
上記の各項目で「その他」を選択した場合、内容の補足をお願いします。

保育業務　見返りチェックリスト『兵庫医科大学　病児保育室』
＊兵庫医科大学　病児保育室の業務を実施した方は以下回答お願いします。
（当該業務を実施時は必須）

１、病院規定の、エプロン、マスクを着用しましたか？　
２、保育室内が乾燥している場合、加湿器を使用しましたか？　
３、受診用の「追加問診票」を記入しましたか？
４、感染症のお子さんの保育の場合、指定された感染症用のゴミ箱を使用しましたか？
５、保育終了後、消毒を行いましたか？
６、保育終了後、保育室内の棚の施錠をしましたか？
７、保育室の台帳に、スタッフ自身で正しく入退出の時間を記入しましたか？
８、保育終了後、保育室内の電化製品の電源がオフになっていることを確認しましたか？　
９、加湿器を使用した場合、使用後に清掃しましたか？
１０、保育終了後、保育室内の冷蔵庫の中に、忘れ物がないか確認しましたか？
上記の各項目で「その他」を選択した場合、内容の補足をお願いします。

保育業務　見返りチェックリスト『淀川キリスト教病院　病児保育室』
＊淀川キリスト教病院　病児保育室の業務を実施した方は以下回答お願いします。
（当該業務を実施時は必須）

１、保育室への入退室の際、決められた通路で移動しましたか？
２、保育室内が乾燥している場合、加湿器を使用しましたか？
３、ダスキン、小山寝具へ連絡しましたか？
４、ゴミは所定のゴミ箱に分別しましたか？
５、保育終了後、消毒を行いましたか？
６、保育室の台帳に、スタッフ自身で正しく入退出の時間を記入しましたか？
７、保育終了後、保育室内の電化製品の電源がオフになっていることを確認しましたか？　
８、加湿器を使用した場合、使用後に清掃しましたか？
９、保育終了後、保育室内の冷蔵庫の中に、忘れ物がないか確認しましたか？
上記の各項目で「その他」を選択した場合、内容の補足をお願いします。

保育業務　見返りチェックリスト『神戸大学　病児保育室』
＊神戸大学　病児保育室の業務を実施した方は以下回答お願いします。
（当該業務を実施時は必須）

１、受診の際に、事前問診票を記入し、再来受付票を受け取りましたか？
２、お薬の配達依頼のために、受診の際に保育室内PHSを持参し、受診後に1階精算機横で連絡を行いましたか？
３、保育室内が乾燥している場合、加湿器を使用しましたか？
４、15時50分までに、感染症用のボックスを外に出しましたか？
５、名札及び保育室の鍵を常時携帯していましたか？
６、シーツ受け取りの電話連絡をしましたか？
７、シーツ返却後に、新しいシーツを受け取りましたか？
８、保育終了後、消毒を行いましたか？
９、スタッフ自身で台帳に正しく、入退出の時間を記入しましたか？
１０、保育終了後、保育室内の電化製品の電源がオフになっていることを確認しましたか？　
１１、加湿器を使用した場合、使用後に掃除しましたか？
１２、保育終了後、保育室内の冷蔵庫の中に、忘れ物がないか確認しましたか？
上記の各項目で「その他」を選択した場合、内容の補足をお願いします。
メールアドレス
内容の控えがメール送信されます。

ご入力いただきありがとうございました。
今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

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