肌診断

1.現在の年齢は？
歳
2.あなたの肌質についてお尋ねします。
●顔全体に油浮きしやすい
●顔全体がかさつく
●ニキビができやすい
●ファンデーションののりが悪い
●頬、あご、小鼻あたりが油浮きするが頬のあたりがかさつく
●日焼けしやすい
●化粧くずれしやすい
●日焼けした後、皮膚が赤くなりやすい
●肌がくすんでみえる
●シミができやすい
●毛穴が開いて見える
●頬のあたりの血管が透けてみえる
●吹き出物ができやすい
●化粧品を使うと時々刺激がある
●肌のキメが粗い
●化粧品かぶれしやすい
●頬がかさつく
●アトピーである
●アレルギーはありますか
「はい」とお答えの方は何のアレルギーですか？
3.以前に肌のトラブルで皮膚専門医などにご相談されたことがありますか？

「はい」とお答えになられた方に質問です。

それはいつ頃ですか？
●具体的にどのようなトラブルでしたか、原因は？
4.化粧品でかぶれたり、肌に合わなかったことがありますか？

「はい」とお答えになられた方に質問です。

どの化粧品でトラブルになりましたか？
いくつでも該当する項目にチェックマークをお付けください。
「その他」とお答えの方はどんな化粧品でしたか？
●メーカー名
●その時の症状を詳しく教えてください。
5.現在お肌についての悩みや改善したい悩みや改善したい点は？
いくつでも該当する項目にチェックマークをお付けください。
6.日常生活の中での、生活環境についてお尋ねします。
●ストレスがたまりやすいですか？
●食生活が不規則ですか？
●健康食品やビタミン剤を飲んでいますか？
●毎日、お肌のお手入れをしていますか？
●睡眠は充分とれていますか？
●食べ物は好き嫌いが多い方ですか？
●野菜は毎日食べていますか？
●便秘しやすいほうですか？
●普段、朝もシャンプーするほうですか？
●外出する事が多いですか？
●お酒はよく飲むほうですか？
●タバコは吸いますか？

7.今ご使用の化粧品は？
（よろしければメーカー名もご記入ください。）

クレンジング
洗顔
化粧水
乳液
美容液
パック
その他

質問事項は以上です。お客様の個人情報は一切外部に漏れないよう、セキュリティーシステムにより保護されています。
この肌診断表に基づき最適な化粧品の見積りをご連絡致します。ここに掲載以外にも新しい処方は準じご案内致します。

その他お問い合わせ事項、ご要望などご記入下さい。
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