遠隔ワーク申し込み

遠隔ヒーリング、各種エネルギーワーク、遠隔霊気伝授、超越レイキ伝授専用申し込みフォームです。

名前

ふりがな

メールアドレス

携帯アドレスでのお申し込みの場合、フォームからに自動返信メールや、PCからのメールの受信が可能かどうかのご確認をお願いします。３日以上たってもこちらからの連絡がない場合、返信メールを受け取れていない場合がありますのでご確認いただきご連絡をお願いいたします。

性別

男性

女性

生年月日

年

月

日

住所（ﾁｬﾈﾘﾝｸﾞ時に使用する以外には使用しませんので正確にお願いします）

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

頂いた個人情報は、セッション終了後に定期的に破棄させていただいています。

連絡先

ヒーリングご希望日時（第三希望まで）

※遠隔ヒーリングの時間帯は、ご希望時間で対応可能です。
※お振込み予定日の翌日以降で、ご希望日をお書きください。

施術ご希望日

※回数が複数回あるセッションに関しては、初回ご希望日をご記入ください。
※施術時間に関しては、0時開始とさせていただきます。
※お振込み予定日以降のお日にちを記載ください。

セッション・伝授ご希望日（第三希望まで）

※遠隔ヒーリング・遠隔伝授の時間帯は、ご希望時間で対応可能です。
※お振込み予定日の翌日以降で、ご希望日をお書きください。
※通話セッションは、各種遠隔セッション終了後のお日にちで対応させていただきます。

その他（備考）

申し込み時注意事項了承・承諾

承諾

申し込み前に注意・承諾事項をお読み下さい。
ワークの効果や感じ方等は個人差がありますので、ご了承の上で申し込みをお願いいたします。

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました