海辺の鑑定団プログラム受付（個人・募集企画）

企画プログラム等の受付フォームです。

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*イベント企画・募集体験プログラム

2018年10月21日（日）第5回海辺の寺子屋　星のお話〜流星群（コード：UTR5） ご希望のイベント企画・募集体験プログラムにチェックを入れて下さい

*名前　（代表者（参加者）：小学4年生以上）

姓 名 ※代表者は、4年生以上でお願いいたします。 ※小学４年生以上でお子様だけでご参加の場合は、フォーム最後の「ご質問・ご要望等」の欄に必ず保護者の方のお名前を記載ください。（お子様のみのお申し込みの場合は直接連絡確認をとらせていただくことがあります）

お名前のふりがな

姓 名

*メールアドレス

【重要】事前案内をお申込みのアドレスに添付ファイルにて送信させていただきます。必ずファイルが受取れるアドレスでお申込みをお願い致します。 （携帯アドレス（docomo.ne.jp, ezweb.ne.jp, i.softbank.jpなど）で、こちらから送信できない場合がございますので御協力お願い致します）

*性別

男性 女性

*年齢

歳

*学年（中学生以上または小学生学年）

------ 中学生以上（大人） ６年生 ５年生 ４年生 ３年生 ２年生 １年生

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

電話番号

- -

*携帯電話番号

- - 当日の御連絡等、急なご連絡に備えてお伺いしています

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複数人数でご参加される場合…
お手数ですが代表者以外の方のお名前もすべてご記入下さい。（傷害保険等の為）

２人目の参加者のお名前

姓 名

性別（２人目）

男性 女性

年齢（２人目）

歳

学年（中学生以上または小学生学年：２人目）

------ 中学生以上（大人） ６年生 ５年生 ４年生 ３年生 ２年生 １年生 ご参加の場合は、選択をお願いいたします。

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３人目の参加者のお名前

姓 名

性別（３人目）

男性 女性

年齢（３人目）

歳

学年（中学生以上または小学生学年：３人目）

------ 中学生以上（大人） ６年生 ５年生 ４年生 ３年生 ２年生 １年生 ご参加の場合は、選択をお願いいたします。

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４人目の参加者のお名前

姓 名

性別（４人目）

男性 女性

年齢（４人目）

歳

学年（中学生以上または小学生学年：４人目）

------ 中学生以上（大人） ６年生 ５年生 ４年生 ３年生 ２年生 １年生 ご参加の場合は、選択をお願いいたします。

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５人目以降の参加者

５人目以降のお名前、年齢、性別、学年 名前、性別、年齢、学年（小学生の場合）を１行に一人ずつお書きください。

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ご質問・ご要望等　　(小学４〜６年生のみでのご参加の場合は保護者様のお名前)