【サクセンダ】オンライン診療予約フォーム(くまぽん)

GLP-1を皮下に直接注射して自然と体重の減少を目指す☆運動が苦手な方や間食・夜食がなかなかやめられない方にもおすすめ◎/≪サクセンダ2本※初診料、針代、アルコール綿代、送料込≫1人5枚まで利用可能&リピーター利用可能

※「クーポンID番号」が確認できない場合は、ご予約をお受けできません。  
※オンライン診療は木曜日のみの対応となっておりますので、予めご了承ください。
※8月11日(木)は夏季休暇となります。

ご利用が集中する曜日や日時、クーポンの利用期間終了間際などは、大変混み合うため  
ご希望に添えない場合があります。余裕を持ってお早めのご利用をお願い致します。  
 
  【返品特約など】
クーポンの返金、交換、換金、転売および他のサービスとの併用は不可となります。    


お名前
お名前(ひらがな)
電話番号
-
-
メールアドレス
クーポンID
送り先住所
郵便番号
-




ご希望の日時
※当日のご予約は時間の都合上、お受けすることができませんのであらかじめご了承ください。
※ご予約はクーポンご購入日から90日以内の日付をご予約ください。
※すべての日時のご希望に添えない場合にはお電話を差し上げます。
第1希望日
希望時間
第2希望日
希望時間
第3希望日
希望時間
本人確認
免許証か保険証の画像をアップロード
規約への同意
【プライバシーポリシー】

【基本理念】
プラザ美容外科は、個人情報を保護することにより、個人情報保護の重要性に対する認識を共有していくことを目指すとともに次の通り個人情報保護方針を定め、その他関係法令に従い、以下のとおり、患者様の個人情報を、細心の注意をもって、管理してまいります。

【利用目的について】
プラザ美容外科における診療行為をはじめとする以下の各種サービスへの利用を目的として個人情報を取り扱います。

・クリニックのご予約・診療のため

・プラザ美容外科のメールマガジン、広告の電子メール配信サービス、当院WEBサイトへの登録・確認等、サービスに係る諸対応のため

・プラザ美容外科のキャンペーン等の抽選(重複当選の調査含む)および賞品発送のため

・プラザ美容外科のイベント・セミナー・展示会等の抽選および結果報告、これらの告知等、運営に必要とする諸対応のため

【責任者について】
プラザ美容外科は、個人情報を取り扱う責任者を定め、正確かつ最新の状態で、常に適正・厳格に取扱うよう措置を講じます。

【個人情報の管理体制について】
プラザ美容外科は、取り扱う個人情報を、厳正な管理の下に蓄積・保管し、当該個人情報への不正アクセス・紛失・破壊・改ざんおよび漏えいなどに対して、適切な予防ならびに防御措置を実施します。

【取扱い委託について】
プラザ美容外科は、個人情報の取り扱いを委託する場合、委託先との間で、個人情報の保護に関する取り決めと契約締結を行い、適切な安全管理を実施いたします。

【第三者提供について】
プラザ美容外科は、次の場合を除き、患者様のご了解なしに、個人情報を委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。

(1) 法律の定めまたは法律手続きにより開示が必要な場合

(2) 当院の権利または財産を保護するために開示が必要な場合

(3) 受診者様または公共の安全を守るために開示が必要な場合

【個人情報の開示・訂正・利用停止について】
プラザ美容外科は、本人の申し出により個人情報に関する開示、訂正、更新、削除、利用停止その他お問い合わせについて、これを適切に対応します。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています