船舶免許更新及び失効再交付講習申請申込書

更新及び失効の申込

*は必須項目です
カタカナでご記入下さい。

(確認用)
*性別
更新等予定表のご希望会場名を選択
沖縄石垣の詳細は電話03-5284-8066でお尋ねください。
更新等予定表のご希望予定日を選択
更新等予定表の時間を選択
*講習の種類
*船舶免許証等の有無
紛失等で有効期限が不明の場合は大正00年1月1日と記入してください!
例:12345678
紛失の場合には、不明と記入
- -
携帯電話等常時ご連絡可能なお電話
現在の住民票に記載された本籍
外国人の方は’その他’を選択して、
下記に国名をお書きください。
[ 本籍の都道府県 ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
例:アメリカ
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
現在の住民票に記載された住所
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
こちらにご記入が無い場合には上の住所(現住所)に簡易書留で送付します。
*船舶免許等の記載事項変更の有無
※記載事項変更の手数料は無料です!
[ 船舶免許等の記載事項変更の有無 ]で[ 住所変更 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
例:東京都江東区潮見2−1−10−102
紛失等場合には’不明’と記入
[ 船舶免許等の記載事項変更の有無 ]で[ 本籍変更 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
免許証記載本籍の旧都道府県を記入
不明の場合には不明と記入
[ 船舶免許等の記載事項変更の有無 ]で[ 氏名変更 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 船舶免許等の記載事項変更の有無 ]で[ 国籍変更 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
申請方法オプション 複数選択可
※別途料金、必要書類等お知らせします。
現金当日支払いは、葛西駅前サウスランド会場のみ可能 口座番号等は返信します。郵便で新免許受取時に支払う代引支払は手数料500円別途必要
※以前更新等講習を当クラブで申し込んだ、船舶免許を当クラブで取得した方は割引適用となります。
[ 当サウスランドマリンクラブをどのようにお知りになりましたか ]で[ 知人の紹介 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
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