船舶免許更新・失効再交付講習申請申込書

名前

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カタカナでご記入下さい。

メールアドレス

性別

男性

女性

生年月日

年

月

日

講習会場

更新等予定表のご希望会場名を選択

開催予定日

年

月

日

更新等予定表のご希望予定日を選択

講習開始時間

更新等予定表の時間を選択

講習の種類

更新講習

失効再交付講習

船舶免許証等の有無

有

無

毀損して記載事項が不明

船舶免許等の種類

船舶免許証等の有効期限

年

月

日

紛失等で有効期限が不明の場合は大正００年１月１日と記入してください！

船舶免許等の番号

例：１２３４５６７８
紛失の場合には、不明と記入

連絡先

-

携帯電話等常時ご連絡可能なお電話

本籍の都道府県

現在の住民票に記載された本籍
外国人の方は’その他’を選択して、
下記に国名をお書きください。

外国人の方は国籍を記入

例：アメリカ

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

現在の住民票に記載された住所

操縦免許の送付方法

レターパックライトはポスト投函、レターパックプラス
（１５０円追加）は不在の場合は持ち帰ります。

ご希望の送付先

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

こちらにご記入が無い場合には上の住所（現住所）に送付します。

船舶免許等の記載事項変更の有無

変更無

住所変更有

本籍変更有

氏名変更有

国籍変更有

※記載事項変更の手数料は無料です！

免許記載された住所

例：東京都江東区潮見２－１－１０－１０２
紛失等場合には’不明’と記入

本籍の変更

免許証記載本籍の旧都道府県を記入
不明の場合には不明と記入

船舶免許記載の旧名記入

船舶免許記載の旧国籍を記入

申請方法　チェックのない方は代理申請となります。

個人申請での申込は葛西サウスランド講習会場に限ります。

個人申請（自身で運輸局で申請する方のみチェック、　通常は代理申請）

※別途料金、必要書類等お知らせします。個人申請は事前に操縦免許等の確認が必要です。

お支払方法

現金当日支払いは、葛西駅前サウスランド・勝浦文化センター会場のみ可能　口座番号等は返信します。

当船舶免許サウスランド（同）をどのようにお知りになりましたか。

※以前更新等講習を当クラブで申し込んだ、船舶免許を当クラブで取得した方は割引適用となります。

”知人の紹介”の方はご記入ください。

ご質問・ご要望何なりとご記入ください