船舶免許更新・失効再交付講習申請申込書

更新及び失効の申込

名前
名前 フリガナ
カタカナでご記入下さい。
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
講習会場
更新等予定表のご希望会場名を選択

開催予定日
年
月
日
更新等予定表のご希望予定日を選択
講習開始時間
更新等予定表の時間を選択
講習の種類
船舶免許証等の有無
船舶免許等の種類
船舶免許証等の有効期限
年
月
日
紛失等で有効期限が不明の場合は大正００年１月１日と記入してください！
船舶免許等の番号
例：１２３４５６７８
紛失の場合には、不明と記入
連絡先
-
-
携帯電話等常時ご連絡可能なお電話
本籍の都道府県
現在の住民票に記載された本籍
外国人の方は’その他’を選択して、
下記に国名をお書きください。
外国人の方は国籍を記入
例：アメリカ
住所
郵便番号
-




現在の住民票に記載された住所
操縦免許の送付方法
レターパックライトはポスト投函、レターパックプラス
（１５０円追加）は書留手渡しです。
ご希望の送付先
郵便番号
-




こちらにご記入が無い場合には上の住所（現住所）に送付します。
船舶免許等の記載事項変更の有無
※記載事項変更の手数料は無料です！
免許記載された住所
例：東京都江東区潮見２－１－１０－１０２
紛失等場合には’不明’と記入
本籍の変更
免許証記載本籍の旧都道府県を記入
不明の場合には不明と記入
船舶免許記載の旧名記入
船舶免許記載の旧国籍を記入
申請方法オプション　複数選択可
※別途料金、必要書類等お知らせします。個人申請は事前に操縦免許等の確認が必要です。
お支払方法
現金当日支払いは、葛西駅前サウスランド・勝浦文化センター会場のみ可能　口座番号等は返信します。
当船舶免許サウスランド（同）をどのようにお知りになりましたか。
※以前更新等講習を当クラブで申し込んだ、船舶免許を当クラブで取得した方は割引適用となります。
”知人の紹介”の方はご記入ください。
ご質問・ご要望何なりとご記入ください
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