ビューティ・プログラム 問診票

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*ご希望のメニュー
※1周年記念のプログラムは、
 期間中でも、予定した薬剤の数が終了しだい、
 申し込みを締め切ることがございます。
*目的に当てはまるものにチェックを入れてください
注入をご希望の項目にチェックを入れてください
フェイシャル・デザイン・プログラム(美肌エキス・スタンプ)をお選びの方のみご記入ください。
*今までに他の美容クリニックでの治療経験はございますか?
*今までに大きな肌トラブルはありましたか?
施術をご希望の箇所がございましたら、お知らせください