HPVワクチン試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


≪ご参加にあたって≫

①注射剤の使用にご協力いただける方
※今回ご参加時には、注射剤での治験薬の摂取となります
苦手な方はご応募いただけませんのでご注意ください

②来院日につきまして
受付後医療機関との調整とはなりますが
基本的に平日の日中の通院となります

③今回のご参加は約3年半と長期試験となります。
長期間の通院は全て可能でしょうか
※生活が変わり(学校のご卒業や就職など)で遠方に引っ越しのご予定がある方は
お申込みをお控えください

上記の注意事項について
※ご対応難しい場合はご予約できませんのでご了承ください
女性との性交渉経験
性交渉の経験がない場合は0の記載をお願いします
男性との性交渉経験
性交渉の経験がない場合は0の記載をお願いします

なお、【肛門への挿入または挿入をされた】人数の記載をお願いします
1年以内に男性とのオーラルセックス歴はありますか
治験参加にあたり来院【2日前】の性交渉が禁止となりますがご協力を頂けますか
※ご対応難しい場合はご予約できませんのでご協力を頂ける場合に再度ご予約ください
過去を含めHPVワクチンの接種歴(治験参加含め)ございますか
該当する既往歴【全て】にチェックを入れてください
現在治療中のお病気や常用薬がある方は記載をお願い致します
※治療中のお病気や常用薬などが無い方はお手数ですが
【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※参加歴がない方はお手数ですが
【なし】とご記載ください

≪ご希望施設≫
関東・関西毎に【実施地域/最寄り駅/受付可能曜日】を記載しています。ご希望の施設を選択してください

なお、お選びいただいた施設へ【約3年半】の通院となりますので
再度遠方への引っ越しなどが無いかを含めご確認ください

複数ご都合がつく場合は
≪その他対応可能施設≫に記載をお願い致します。

■関東の施設
■関西の施設
その他対応可能施設
複数の施設に都合がつく場合は
こちらに希望地域の記載をお願いします

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日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
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未成年の方がご参加ご希望される場合、初回来院時は保護者の同伴が必須となりますがご了承いただけますか
未成年の方は同伴いただく【保護者の氏名】をご記入ください
未成年の方は同伴いただく【保護者の連絡先】をご記入ください