【海外進学】留学サポートプログラム申込書

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iae GLOBAL JAPANでは、お申込者から取得した氏名、住所、電話番号などの個人情報は、留学サポートプログラム規約に基づく当社の業務の遂行および当社からの各種ご連絡のためのみに利用し、それら以外の目的には利用しません。また、当社はお申込者の個人情報を、留学サポートプログラム規約に定めるサービス提供のための各種手配や事故または事件の対応やサポートの目的以外には、あらかじめお申込者の同意を得ることなく第三者に開示しません。
4×3cmまたはパスポート用サイズの画像ファイルをアップしてください。

※パスポートと同じスペルにて
性別
都道府県、国名をご記入下さい。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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渡航中の緊急連絡先
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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■現在在籍の学校/最終学歴
■直近の勤務先 (アルバイト含む)
■英語スコア
Overall: Reading:   Listening:   Writing:   Speaking: の各スコアと取得年月をご回答ください。
Overall: Reading:   Listening:   Writing:   Speaking: の各スコアと取得年月をご回答ください。
お持ちの級と取得年月をご回答ください。

■パスポート情報
※顔写真お掲載されている見開きページのコピー画像を添付してください。
※FAXでの送信も可能です。その際は後日担当スタッフよりメールまたは電話にて詳しくご案内いたします。
■パスポート情報 2
日本以外のパスポートをお持ちの方
今までに今回留学する国のビザを取得したことはありますか?


■出願校記入欄 (申し込み学校/機関名) 第1希望校
※英語で記入
希望滞在方法
【※該当者のみ】
事前英語コース
※英語で記入
希望滞在方法
第2希望校
※英語で記入
希望滞在方法
【※該当者のみ】
事前英語コース
※英語で記入
希望滞在方法

■メディカルインフォメーション質問事項
*留学生活中、支援を必要とする身体的ハンディキャップはありますか

*動物・食品・薬物などによるアレルギーはありますか?

*現在または過去において、呼吸器系疾患、精神神経性疾患および心臓病などの重病にかかり、医師の治療または投薬を受けたことはありますか。


■ホームステイ希望者質問事項
※ホームステイ希望者のみご回答ください。
あなたは喫煙者ですか。

ホストファミリーに喫煙者がいてもいいですか。

ペットが家の中にいると気になりますか。 (※一般的にペットを飼っているご家庭が多いため、アレルギーやよほど嫌いな動物の告知がない限り、ペットのいるご家庭に滞在する場合があります。)

小さな子供のいるご家庭を希望しますか。(※必ずしも希望が通るとは限りません。)

■オプショナルサポート申込み
※希望者のみ、該当するものにチェック印を付けてください。
(表示金額は税別価格です。)
■自由記入欄
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