【海外進学】留学サポートプログラム申込書

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iae GLOBAL JAPANでは、お申込者から取得した氏名、住所、電話番号などの個人情報は、留学サポートプログラム規約に基づく当社の業務の遂行および当社からの各種ご連絡のためのみに利用し、それら以外の目的には利用しません。また、当社はお申込者の個人情報を、留学サポートプログラム規約に定めるサービス提供のための各種手配や事故または事件の対応やサポートの目的以外には、あらかじめお申込者の同意を得ることなく第三者に開示しません。
証明写真／Passport Photo
4×3cmまたはパスポート用サイズの画像ファイルをアップしてください。
■申込者情報／Personal Details
氏名／Name
姓：Family Name、名：First Name
ふりがな／Phonetic
姓：Family Name、名：First Name
ローマ字
※パスポートと同じスペルにて／Name spelled on your passport
性別／Gender
国籍／Nationality
出生地／Place of Birth
都道府県、国名をご記入下さい／City, Country
生年月日／Date of Birth
年
月
日
YYYY/MM/DD
お申込み現在の年齢／Age
歳
現住所／Address
郵便番号
-




Please select ”その他", at the very last of the list, if you reside outside of Japan and type the full address in the above field.
TEL／Home Phone
-
-
携帯電話／Mobile
-
-
FAX
-
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PCのメールアドレス／Email
■渡航中の緊急連絡先／Emergency Contact Details
氏名／Name
姓：Family Name、名：First Name
ふりがな／Phonetic
姓：Family Name、名：First Name
続柄／Relationship
住所／Address
郵便番号
-




Please select ”その他", at the very last of the list, if you reside outside of Japan and type the full address in the above field.
TEL／Home Phone
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携帯電話／Mobile
-
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■現在在籍の学校／最終学歴：Highest level of schooling
学校名／Institution Name
ふりがな／English Name
学年／Grade
年
学部・学科／Program Name
卒業年月／Year Graduated (Expected)
例）2015年3月
退学年月／Year Dropped Out
例）2015年2月
■直近の勤務先（アルバイト含む）／Current Employment
会社・団体名／Company
ふりがな／English Name
雇用形態／Employment Status
■英語スコア／English Proficiency
英語試験タイプ／Type of English Test
現在の英語力証明書類が無い場合、”その他”を選択し詳細をご入力してください。／Please select "Others" if none of them apply to you and give details.
スコア情報／Score Details
TOEFL or IELTS
Overall:　Reading: Listening: Writing: Speaking:　の各スコアと取得年月をご回答ください。

英検（EIKEN）
お持ちの点数・級と取得年月をご回答ください／Please specify the grade and date you obtained.
その他／Others
■パスポート情報／Passport Details
パスポート番号／Passport Number
発行年月日／Date of issue
年
月
日
YYYY/MM/DD
有効期間満了日／Date of Expiry
年
月
日
YYYY/MM/DD
パスポートのコピー／Attache a copy of your Passport
※顔写真お掲載されている見開きページのコピー画像を添付してください。
※FAXでの送信も可能です。その際は後日担当スタッフよりメールまたは電話にて詳しくご案内いたします。
■パスポート情報2／Other Passport Details
日本以外のパスポートをお持ちの方／Please provide the details if you have any other passports
国名／Country
パスポート番号／Passport Number
発行年月日／Date of issue
年
月
日
YYYY/MM/DD
有効期間満了日／Date of Expiry
年
月
日
YYYY/MM/DD
今までに今回留学する国のビザを取得したことはありますか？／Have you ever applied or held a visa of the country you will be studying before?
ビザの種類／Visa Type
その他・ご質問など／Questions and Inquiry
■出願校記入欄（申し込み学校／機関名）／Applying Institution
【第1希望校／1st Preference】
学校名／Institution Name
※英語で記入／English Name
希望専攻・コース／Program & Major(s)
コース開始月／Start Date
例） 2018年4月
希望滞在方法／Accommodation
1人部屋をご希望の方は必ず【1人部屋を希望する】にチェックを入れてください／Please make sure to select 【Own Room】if you prefer not to share a room
【※該当者のみ】事前英語コース／English Programs Request
学校名／Institution Name
※英語で記入／English Name
希望専攻・コース／Programs & Courses
コース開始月／Start Date
例） 2018年4月
希望滞在方法／Accommodation
1人部屋をご希望の方は必ず【1人部屋を希望する】にチェックを入れてください／Please make sure to select 【Own Room】if you prefer not to share a room
【第2希望校／2nd Preference】
学校名／Institution Name
※英語で記入／English Name
希望専攻・コース／Programs & Courses
コース開始月／Start Date
例） 2018年4月
希望滞在方法／Accommodation
1人部屋をご希望の方は必ず【1人部屋を希望する】にチェックを入れてください／Please make sure to select 【Own Room】if you prefer not to share a room
【※該当者のみ】事前英語コース／English Programs Request
学校名／Institution Name
※英語で記入／English Name
希望専攻・コース／Programs & Courses
コース開始月／Start Date
例） 2018年4月
希望滞在方法／Accommodation
1人部屋をご希望の方は必ず【1人部屋を希望する】にチェックを入れてください／Please make sure to select 【Own Room】if you prefer not to share a room
■メディカルインフォメーション質問事項／Health Declarations
留学生活中、支援を必要とする身体的ハンディキャップはありますか。
Do you require assistance with mobility or care due to a physical or medical condition?
動物・食品・薬物などによるアレルギーはありますか。
Do you have any allergies or medical conditions?
現在または過去において、呼吸器系疾患、精神神経性疾患および心臓病などの重病にかかり、医師の治療または投薬を受けたことはありますか。
Have you ever had, or currently have, tuberculosis, or been in close contact with a family member that has active tuberculosis, or ever had a chest x-ray which showed an abnormality? Do you expect to incur medical costs, or require treatment or medical follow up for: blood disorder, cancer, heart disease, hepatitis B or C and/or liver disease, HIV infection including AIDS, kidney disease including dialysis, mental illness, pregnancy, respiratory disease that has required hospital admission or oxygen therapy?
上記3つの質問で１つでも「はい」がある場合、詳細をご記入ください。
Please provide the details if you "yes" to any of the above questions.
■ホームステイ希望者質問事項／Home Stay Preference
※ホームステイ希望者のみご回答ください／Only if you need a home stay
あなたは喫煙者ですか／Do you smoke?
ホストファミリーに喫煙者がいてもいいですか／Would you mind if a host family smokes?
ペットが家の中にいると気になりますか。 （※一般的にペットを飼っているご家庭が多いため、アレルギーやよほど嫌いな動物の告知がない限り、ペットのいるご家庭に滞在する場合があります。）
Would you mind a pet staying inside the house? (Most of the families have pets and you would be expected to stay with them unless you notify us in advance that you prefer to be placed to a family without a pet.)
小さな子供のいるご家庭を希望しますか。
Would you mind a host family with young children?
■オプショナルサポート申込み／Optional Services
※希望者のみ、該当するものにチェック印を付けてください／Please tick ones you need
（表示金額は税別価格です/Tax not included in the price）
■自由記入欄／Comments and anything you would like us to know about you
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