個人会員更新・新規登録フォーム

この度は当学会員にご登録・更新いただきありがとうございます。
お手数ではございますが、下記をご記入ください。
（入力目安時間10分）
※英文入力部分もございますので、ご注意ください。

参考資料
会員コース一覧
会費一覧
請求書の発行形態
※コンビニ、ゆうちょ支払い請求書では銀行振込はできません
会員区分・期間・料金
※支部年会費500円/年含む
お名前（日本語でご記入ください）
例：山田　太郎
フリガナ
会員番号
（例：123456）不明の場合は空欄でも可
新規登録は「New」とご記入ください
所属先
例：株式会社〇△◇製薬
部署・役職
例：営業部
請求書宛名
※記入がない場合は、社名を記載した請求書を送付いたします。
※コンビニ、ゆうちょ支払い用紙の場合 社名、お名前両方が記載されます。
請求書郵送先ご住所
郵便番号
-




別途ご連絡があればご記入ください
例）送付先自宅の為、社名不要。
コンビニ支払いで個人名のみ記載。等
本部登録情報（すべて英文にてご記入ください）
敬称
名（半角英字）
例：Taro
ミドルネーム（半角英字）
お持ちの方はイニシャルなどを入力してください
例：P
姓（半角英字）
例：Yamada
所属/部署（半角英字）
例：Quality Control
会社名（半角英字）
例：PDA Japan
住所（半角英字）
カンマは使わずスペースをご使用ください
例：4F 2-13-10　torigoe
区市町村（半角英字）
例：taitou-ku
都道府県を選択してください
国名（半角英字）
例：JAPAN
TEL
-
-
FAX
-
-
メールアドレス
職業
記入欄の下の項目から興味のあるものを選んでください（複数可）
メール配信の受信
本部サイトよりいつでも変更できます。
ご入力ありがとうございました。確認ボタンをクリックしてください。
※本申込みに記載された個人情報は、日本PDA製薬学会個人情報保護規定によって保護され、今後の行事のご案内他、学会からの連絡のみに使用されます。