shinybouquetセッション お申込みフォーム

*は必須項目です
ご記入の内容はご本人の確定のためのみに使用いたします。
戸籍上のお名前、生年月日、町名までのご住所をご記入くださいませ。
ご家族様へのワークを代理でお申込みいただく場合は、ご自身のお名前 生年月日 ご住所をご記入いただき、お受けになる方の情報とご自身との関係性を備考欄にご記入をお願いいたします。

(確認用)
できるだけPCのアドレスでお申込みをお願いいたします
性別
番地までのご記入をお願いいたします
- -
お電話での通話セッションの方、対面セッションの方は、ご連絡先をご記入ください
ご希望セッション
複数お選びいただけます
女神ワーク 完全遠隔
完全遠隔
通話セッション
対面セッション
通話セッションをご希望の方は、Skype、お電話のどちらかをお選びください
通話セッションでSkypeをご希望の方は、備考欄にIDをご記入ください
通話・対面セッションは第3希望までご記入ください。
ご希望のセッション日は、ゆとりを持った日程でご指定くださいませ。
skype通話でのセッションをご希望の方はIDをご記入ください。
ご家族様の代理申込みの方は、こちらにお受けになる方のお名前 生年月日 ご住所 ご自身との関係性をご記入くださいませ。
その他ご自由にお書きください。
*Shinybouquetからのお知らせ
*個人情報の取り扱いへのご同意
個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧下さい。