shinybouquetセッション　お申込みフォーム

ご記入の内容はご本人の確定のためのみに使用いたします。
戸籍上のお名前、生年月日、町名までのご住所をご記入くださいませ。
ご家族様へのワークを代理でお申込みいただく場合は、ご自身のお名前　生年月日　ご住所をご記入いただき、お受けになる方の情報とご自身との関係性を備考欄にご記入をお願いいたします。

お名前
かな
メールアドレス
できるだけPCのアドレスでお申込みをお願いいたします
性別
生年月日
年
月
日
ご住所
番地までのご記入をお願いいたします
ご連絡先
-
-
お電話での通話セッションの方、対面セッションの方は、ご連絡先をご記入ください

ご希望セッション
複数お選びいただけます

完全遠隔　心と体のバージョンアップ
完全遠隔　ヒーリング
完全遠隔　能力開発他
通話セッション
通話セッション
通話セッションをご希望の方は、Skype、Zoom お電話のいずれかをお選びください
通話セッションでSkypeをご希望の方は、備考欄にIDをご記入ください
ご希望のセッション日時
通話・対面セッションは第3希望までご記入ください。
ご希望のセッション日は、ゆとりを持った日程でご指定くださいませ。
サンクタス3回の方は、開始日時のご希望をご記入ください
備考欄
skype通話でのセッションをご希望の方はIDをご記入ください。
ご家族様の代理申込みの方は、こちらにお受けになる方のお名前　生年月日　ご住所　ご自身との関係性をご記入くださいませ。
その他ご自由にお書きください。
Shinybouquetからのお知らせ
個人情報の取り扱いへのご同意

個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧下さい。