正会員(移植医療機関):新規登録フォーム
必要事項をご入力の上、お申込みをお願いいたします。
医療機関名
医療機関名
診療科目
一般内科
循環器科(循環器内科)
消化器科(消化器内科)
腎臓科(腎臓内科)
心療内科
泌尿器科
一般外科
美容外科
婦人科・産婦人科
小児科
耳鼻咽喉科
皮膚科
肛門科
精神科
リウマチ科
アレルギー科
その他
その他にチェックを入れた場合は、こちらにご記入ください
その他にチェックを入れた場合は、こちらにご記入ください
役職
役職
氏名
名前の姓
名前の名
氏名よみ
名前の姓
名前の名
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
携帯番号かどちらかを必ずご記入ください。
携帯電話番号
携帯電話番号の市外局番
-
携帯電話番号の市内局番
-
携帯電話番号の加入者番号
電話番号かどちらかを必ずご記入ください。
FAX番号
FAX番号の市外局番
-
FAX番号の市内局番
-
FAX番号の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
URL
URL
推薦正会員(1)
推薦正会員(1)
※正会員になるには、正会員1名以上の推薦と評議会及び理事会の承認が必要です
推薦正会員(2)
推薦正会員(2)
推薦者が2名以上の場合はコチラにご入力ください
ご入会のきっかけ
紹介
サイト
セミナー
書籍
クラウドファウンディング
その他
差し支えなければ、ご紹介者様のお名前をこちらにご記入ください
差し支えなければ、ご紹介者様のお名前をこちらにご記入ください
差し支えなければ、セミナー名をこちらにご記入ください
差し支えなければ、セミナー名をこちらにご記入ください
「その他」を選ばれた方は、こちらにご記入ください
「その他」を選ばれた方は、こちらにご記入ください
フォロー・閲覧したことのある当研究会のアカウント等
公式LINE
YouTube
X(旧:Twitter)
Facebook
Instagram
医療従事者向けのWebサイト
医療従事者以外向けのWebサイト
該当しない
移植レクチャー(オンライン)が可能な時間
曜日や時間帯をご入力ください
移植レクチャー(オンライン)が可能な時間
振込先口座
銀行名
振込先口座
振込先口座
支店名
振込先口座
口座種類
普通
当座
振込先口座
口座番号
振込先口座
口座情報
口座名義
口座情報
適格請求書発行事業者登録番号
ない場合は、「なし」とご入力お願いします
適格請求書発行事業者登録番号
【研究会ホームページ掲載内容について】
移植のできる医療機関一覧表へ掲載いたします。
参考ページ
をご覧いただき、貴院の情報をご選択・入力お願いいたします。
診療科目(※3つまでご選択ください)
一般内科
循環器科(循環器内科)
消化器科(消化器内科)
腎臓科(腎臓内科)
心療内科
泌尿器科
一般外科
美容外科
婦人科・産婦人科
小児科
耳鼻咽喉科
皮膚科
肛門科
精神科
リウマチ科
アレルギー科
その他
問診料(税別でご入力ください)
問診料(税別でご入力ください)
例:〇〇円/30分
栄養指導
できる
できない
管理栄養士
いる
いない
心理カウンセリング
できる
できない
臨床心理士
いる
いない
特記事項・クリニックの特徴
特記事項・クリニックの特徴
例:内視鏡検査ができる 等
その他 ご質問・メッセージがあればお願いいたします
その他 ご質問・メッセージがあればお願いいたします
今後、セミナー情報などのご案内をさせて頂いても宜しいでしょうか?
はい
いいえ
個人情報取り扱いについて
個人情報取り扱いについては
コチラ
を必ずお読みください。
個人情報の取り扱いについて同意していただけますか?
はい
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる