映画「いただきます」自主上映会申込フォーム

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上映希望作品
映画の情報をどこでお知りになりましたか。
上映の目的、テーマは何でしょうか。
自主上映の経験、運営する仲間や組織はありますか。

主催者種別
主催者個人名、学校名、団体名
上映日時
2日間上映の場合はイベント欄にご記入ください
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上映開始時間
入場料金
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※2日間上映される場合それぞれの開催日、開始時間を記載。15文字×4行以内しか掲載できません。
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